兒童脊柱朗格罕細胞組織細胞增生癥患者手術療效的回顧性分析

馮 磊 張學軍 郭 東 姚子明高景淳 劉昊楠 張瀚文

朗格罕細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一組原因未明的組織細胞增生性疾病，骨髓來源的朗格罕細胞增生是該組疾病共同的組織病理學特征，其發病率為1／20萬～1／200萬，主要發生于兒童，也可見于青壯年或老年人［1］。LCH可以累及人體各器官系統，以骨骼系統最為常見，約占確診病例的80%［2］。累及脊柱的LCH，其典型病變表現為椎體溶骨性破壞，發生完全性或不完全性塌陷；嚴重者可導致椎體前和（或）椎體后緣高度明顯降低，使病變脊柱發生節段性后凸，患者可出現嚴重機械性腰背痛，甚至病理性骨折；部分患者由于脊髓或硬膜受壓還可出現神經系統損傷癥狀［3］。累及脊柱LCH治療方案的選擇主要取決于病變累及脊柱范圍、椎體破壞程度以及神經受壓情況。由于LCH存在自發性消退的可能，部分患者可選擇保守觀察［4］；但臨床實踐中，對于伴有神經系統損害、脊柱不穩定以及出現嚴重畸形的患者，應考慮手術干預，以減輕患者疼痛，維持其脊柱穩定與神經功能。目前相關手術治療脊柱LCH的報道較少。本研究回顧性分析經脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內固定術治療的LCH致脊柱椎體骨質破壞患者的臨床資料，進一步探討手術治療LCH所致脊柱椎體骨質破壞的療效與可行性。

材料與方法

一、臨床資料

收集2015年1月至2019年1月首都醫科大學附屬北京兒童醫院收治的LCH致脊柱椎體破壞患者臨床資料。病例納入標準：①單發椎體骨質破壞；②影像學或核醫學檢查證實病變未累及其他系統或器官；③椎體前和（或）椎體后緣高度明顯降低，病變脊柱節段性后凸角增大；④手術方式為脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內固定術；⑤術后病理檢查確診為LCH；⑥手術后隨訪時間為2年以上。

本研究納入67例LCH致脊柱椎體破壞患者，男22例，女45例，平均年齡（4.4±2.6）歲。42例有不同程度腰背部疼痛，以夜間為劇；活動受限，以屈伸活動受限為主；6例頸椎破壞患者伴有不同程度頸部左右旋轉受限，活動度10°～20°。53例（79.1%）無神經系統癥狀，但存在明顯脊柱后凸畸形和（或）嚴重椎體塌陷；14例（20.9%）存在下肢肌力減弱，美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級為C級或D級。

病變累及椎體包括：頸椎9例，胸椎44例，腰椎14例。病變椎體平均節段性后凸角（25.7°±18.2°），病變椎體平均高度（4.2±3.5）mm。

二、手術方法

（一）手術指征

①椎體破壞嚴重，導致明顯脊柱后凸畸形；②存在持續性神經壓迫癥狀，或神經損害癥狀短期內迅速加重；③經保守治療無效，背部疼痛超過6個月。

（二）手術過程

患者麻醉滿意后取俯臥位，于病變椎體上下各一個椎體節段范圍做背部正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿骨膜下剝離兩側椎旁肌，顯露棘突、椎板和關節突，C形臂透視下定位病變椎體，于臨近病變椎體的上、下椎體各置入2枚椎弓根螺釘。經病變椎體后方椎弓根以刮匙刮除椎體內破壞的病變組織，送病理學檢查。根據脊柱生理曲度，置入經合適預彎后的矯形棒，對病變椎體相鄰上下各一個節段椎間隙進行適度撐開矯形，以恢復椎體高度，鎖緊螺栓，沖洗傷口，逐層縫合，結束手術。典型病例照片見圖1。

圖1 典型病例照片，9歲女童，以背部疼痛就診 注 A～D：X線和CT顯示T4椎體骨質破壞明顯，椎體高度降低。E～F：脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內固定術后，脊柱正側位X線片顯示內固定物位置良好Fig.1 Images of a typical 9-year-old girl

（三）術中神經電生理監測

1.監測方法：采用Nicolet Endeavor CR電生理監測儀進行監測，記錄體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）和運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）波幅變化。針電極定位依據國際通用標準10－20系統［7］。SEP監測外周刺激，電極為表面電極，置于上肢腕部正中神經和下肢雙側脛后神經；MEP監測經顱電刺激運動皮質，記錄上肢大魚際和下肢踇短展肌的運動情況，頭部針電極置于C3、C4位置。記錄時間點包括：術中顯露時、置釘時、探查取材時、撐開與鎖緊螺栓時以及縫合切口時。手術后依據ASIA分級詳細檢查患者神經系統功能狀態并作出判斷。

2.預警標準：手術開始時設置基線，置釘前重新調整基線，并和麻醉師溝通，維持BIS、體溫、血壓等指標的穩定性。預警標準：與基線相比，SEP波幅下降≥50%和（或）潛伏期延長≥10%，MEP波幅下降≥80%，排除線路連接問題或麻醉因素。提示與高危手術操作相關。與基線相比，SEP波幅下降≥50%和（或）潛伏期延長≥10%，MEP波幅下降≥80%，與高危手術操作同時伴發且邏輯相關，排除監測系統和麻醉因素。

（四）術后處理

患者術后禁食、水6 h，次日拔除尿管，術后第3天復查血常規、脊柱X線片，常規抗生素預防感染，定期傷口換藥。根據疼痛評分酌情予布洛芬鎮痛。術后佩戴支具3個月，出院后定期復查。待術后病理活檢確診后轉血液科行藥物治療。

術后隨訪時間不少于2年，對脊柱局部后凸畸形矯正效果良好，經影像學測量椎體高度恢復超過50%及以上以及神經系統癥狀完全消失者，行內固定取出術，術中經原切口入路完整取出內固定，無需植骨融合，術后佩戴支具3個月。

三、觀察指標

于術前、術后及末次隨訪時拍攝全脊柱站立正側位X線片，并行脊柱CT檢查。通過全脊柱站立正側位X線片評估術前、術后病變椎體節段性后凸角大小和病變椎體高度。

相關定義：病變椎體節段性后凸角是指病變椎體頭端臨近椎體的上終板和尾端臨近椎體的下終板所成的后凸角。病變椎體高度＝（椎體前緣高度＋后緣高度）÷2。手術前后脊髓功能的評估采用ASIA脊髓損傷水平評分量表。

四、統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據的整理與分析。對病變椎體節段性后凸角和椎體高度等符合正態分布的計量資料采用均數加減標準差（±s）表示，對術前及術后末次隨訪時病變椎體節段性后凸角和椎體高度的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療結果

67例均獲隨訪，手術后平均隨訪時間（3.1±0.6）年。手術后末次隨訪時各病變椎體節段性后凸角平均（5.9±5.1）°，較手術前平均值明顯下降，差異有統計學意義（t＝8.891，P＜0.001）。手術后末次隨訪時各病變椎體高度平均為（13.9±7.2）mm，較手術前明顯增加，差異有統計學意義（t＝7.443，P＜0.001）。手術前及手術后末次隨訪時各病變椎體節段性后凸角和椎體高度的比較詳見表1。

表1 手術前及手術后末次隨訪時各病變椎體節段性后凸角與椎體高度的比較（±s）Table 1 Comparisons of sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions pre-operation and at the final follow-up（±s）

表1 手術前及手術后末次隨訪時各病變椎體節段性后凸角與椎體高度的比較（±s）Table 1 Comparisons of sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions pre-operation and at the final follow-up（±s）

注 后凸角度為正值

時期節段性后凸角（°）頸椎胸椎腰椎總體椎體高度（mm）頸椎胸椎腰椎總體手術前14.2±4.132.1±8.834.0±8.530.1±10.11.1±0.44.9±1.912.0±3.65.9±4.0手術后末次隨訪時－18.2±13.119.8±9.4－22.3±5.05.9±5.14.2±1.212.0±2.725.9±2.613.9±7.2 t值7.3329.82113.5028.891－－－7.443 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001－－－＜0.001

二、監測結果

67例患者術中均能順利引出SEP波幅，成功率100%。57例（57／67，85.1%）能引出MEP波幅；10例（10／67，14.9%）因下肢肌力下降明顯，無法引出MEP波幅。67例患者手術后即刻進行神經系統檢查，結果與術前相同；至末次隨訪時，所有患者ASIA分級均為E級。

三、術后并發癥及內固定取出情況

67例中，無一例出現手術后切口感染、腦脊液漏、新發神經損傷或原有神經損傷癥狀加重等情況；均于明確病理診斷LCH后轉入專科病房行化療。至末次隨訪時，無一例因藥物治療致嚴重肝腎功能改變，骨質破壞性病變無復發。其中55例（82.1%）脊柱局部冠狀位及矢狀位畸形矯正效果良好（包括頸椎6例，胸椎38例，腰椎11例），且椎體高度恢復超過50%，順利完成內固定取出手術。

討 論

LCH原稱組織細胞增生癥，是一種以大量CD1a＋／CD207＋樹突狀細胞在各種組織中異常積累為特征的罕見疾病［5］。共分為三種臨床類型，即Litterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病和骨嗜酸性肉芽腫。LCH臨床表現差異較大，輕者僅單獨發生于骨骼及皮膚，重者可表現為廣泛臟器受累［6］。LCH骨病變幾乎見于所有該疾病患者，以單發病變居多，其中顱骨病變最為常見，四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱次之［1］。脊柱椎體骨破壞患者約占LCH患者總數的10%～17%［7］；患者在早期臨床癥狀及影像學表現均不明顯，進展期主要表現為相應溶骨節段的疼痛和活動受限，以及因椎體破壞導致椎體塌陷帶來的脊柱側后凸畸形，如椎弓破壞則可能出現脊神經壓迫導致的神經功能障礙及癱瘓［8，9］。X線平片上可見邊緣不規則的骨溶解，椎體完全或不完全塌陷，相鄰椎間隙不變窄及椎旁軟組織影缺失［9］。有研究表明40%～60%的脊柱受累LCH患者會出現嚴重椎體后節段溶骨性骨破壞［10，11］。

LCH的確診主要依靠病理學檢查，需確診后才能明確后續治療方案。一般而言，單發骨病變患者可以通過觀察、切除或局部放療來治療；多器官多系統受累的患者則需要全身化療［12，13］。對于LCH導致的脊柱椎體破壞患者可選用支具，放、化療單用或聯合使用來治療。目前，單發骨病變患者是否應該接受穿刺或開放活檢尚存在爭議；若病變位于脊柱，且出現了脊柱后凸畸形或神經功能障礙，則需行切開活檢及手術內固定治療［13，14］。為緩解患者臨床癥狀、確診疾病并改善預后，我們對出現后凸畸形和神經功能障礙的患者行病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內固定術，手術主要針對病變椎體上、下節段進行撐開，并用椎弓根螺釘固定，結果顯示該治療方法可有效恢復椎體部分前中柱的高度，防止脊柱后凸及神經損害的進一步發展。

本組患者手術后神經功能障礙及脊柱穩定性均獲得明顯改善，至末次隨訪時病變椎體節段性后凸角及病變椎體高度均明顯好于手術前，治療效果顯著。這與以往研究結果類似，Zheng等［15］對15例LCH累及椎體的確診病例進行回顧性分析，結果顯示術后患者中位椎體高度明顯高于術前，椎體高度恢復率達34.7%～92.5%（平均71.2%）。Zhong等［16］對兒童頸椎LCH合并神經功能受損的研究表明，手術后患者神經功能評分明顯改善。因此，我們認為，對于LCH合并椎體塌陷出現后凸畸形和（或）神經功能障礙的患者，應予手術治療，以重建脊柱的穩定性和緩解患者神經癥狀，術中神經電生理監測有助于手術安全順利進行。

本研究中LCH致脊柱椎體破壞患者均根據病理結果，于手術后選擇進一步到血液科進行藥物治療。目前還沒有循證醫學結論指導脊柱LCH手術后化療的用藥標準。Tsai等［17］研究33例脊柱LCH患者行后路脊柱固定術治療及化療后的MRI影像表現，結果顯示椎體高度恢復達70.0%；在同時存在2個病灶的患者中，有約30%的椎體高度恢復正常。這一發現令人鼓舞，因為即使病變為扁平椎體，也顯示了化療后椎體高度得以恢復的可能性，這對兒童患者的治療更具意義，因為扁平椎體在兒童中更為常見。因此本組病例均采用了手術聯合化療的方法以獲得更好的治療效果。

本研究結果表明，LCH致脊柱椎體破壞患者手術治療后脊柱后凸畸形控制良好，隨訪無復發；對椎體高度恢復超過50%者取出內固定，可以避免椎體發生再次壓縮骨折，利于椎體和脊柱序列的重建。此外，內固定取出術中不對病變節段進行植骨融合，可減少對椎體生長發育的限制［18］。本組病例術后至少隨訪2年以上，其中55例經多次復查確認無復發，椎體高度恢復良好，進而行內固定取出術，以避免內固定器械對椎體發育的阻礙。

綜上所述，臨床醫生應對脊柱LCH患者進行全面評估，并根據病變范圍和嚴重程度采取合理的治療方式。對于椎體破壞嚴重的LCH患者，尤其伴有神經癥狀者，可采取脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內固定術，同時根據手術后病理檢查結果予以合適化療。