心率變異性診斷血管迷走性暈厥的作用及與血常規參數的關系

劉蕊，祝春冉

（徐州市中心醫院，江蘇徐州221000）

暈厥是由多種原因引起的瞬過性腦組織灌注不足，進而伴隨意識喪失、肌張力難以支撐而摔倒的一種急癥[1]。據統計，約40%人群發生過暈厥[2]，其中血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）占比較大[3]，嚴重影響學習和生活。目前該類病癥主要通過直立傾斜試驗（HUT）進行評價[4]，但是該試驗不能定量反映患者體內某些指標的變化，且具有一定的危險性。 心率變異性（heart rate variability, HRV）是指心率快慢的差異性，其變化可以定量反映自主神經調節狀態，具有無創傷、可定量的特點[5]。目前相關研究報道，VVS 患者存在HRV[6]，但是血液學指標是臨床上常作為腦血管相關疾病發生、發展的主要預測指標，但該指標與HRV 在血管迷走性患者中是否存在相關性的相關研究目前報道較少。本研究通過回顧89 例未明原因昏厥患者的臨床資料，探究HRV 在VVS 中的診斷作用及其與血常規參數的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2019年1月在徐州市中心醫院就診的有暈厥史的92 例患者。其中，男性53 例，女性39 例?；颊呔M行體格檢查及完善各項輔助檢查，如生化檢查、常規12 導聯心電圖、超聲心動圖、24 h 血壓監測、腦電圖、頭顱CT 等仍不能明確暈厥原因后，進一步行HUT 檢查。57 例患者有陽性反應作為陽性組，35 例患者有陰性反應作為陰性組，同時選取同時期無暈厥史的健康群眾40例為對照組。陽性組患者中男性34 例，女性23 例；年齡18～61 歲，平均（37.25±5.12）歲；診斷為VVS 血管抑制型11 例，VVS 混合型7 例，POTS 型39例。陰性組患者中男性19例，女性16例，年齡17～60 歲，平均年齡（37.32±5.26）歲；對照組男性28例，女性12 例；年齡19～61 歲，平均（37.51±5.43）歲。納入標準：①有暈厥史；②有暈厥引起的嚴重損害，現已恢復；③有過多次暈厥征兆；④患者及其家屬同意接受此研究方案。排除標準：①明顯器質性心臟?。虎谑倚孕膭舆^速；③房室傳導阻滯；④顱腦外傷；⑤合并腦血管疾??；⑥有癲癇；⑦不耐受；⑧血液系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 HUT受試者在接受檢查前禁食12 h，且檢查前未攝入刺激性食物（咖啡、茶葉等），未服用影響檢查結果的藥物，連接好心電監測儀和血壓監測儀，囑咐患者保持平靜心情?；A試驗：患者取平臥10 min 后迅速將傾斜床傾斜至70°，觀察其癥狀和體征變化，并分別詳細記錄，試驗持續45 min，如果患者出現陽性反應隨時停止試驗。藥物激發試驗：基礎試驗無陽性反應者進行藥物激發試驗，患者保持傾斜狀態下舌下含硝酸甘油5 μg/kg，試驗持續20 min，若出現陽性反應馬上停止試驗，若20 min后仍無陽性反應出現，則試驗結果為陰性。整個試驗在安靜、溫度和光線適宜的環境下進行。

HUT 結果判定標準如下[7]，陽性標準：①出現暈厥。②意識喪失，但可以自行恢復或者回到平臥時可以恢復。③出現暈厥前兆，如頭暈、視力模糊、聽力下降、反應遲鈍、惡心嘔吐、面色蒼白、大汗，部分體位、張力消失或者有難以忍受的與以往發作時相似的感受。如伴有下列情況之一者試驗結果也判斷為陽性：①舒張壓＜50 mmHg 和/或收縮壓＜80 mmHg；②平均動脈壓下降25%以上；③心率＜50 次/min 或竇性停搏在3 s 以上；④房室傳導阻滯；⑤心率出現交界性；⑥心率突然下降20%以上。單純性的血壓降低或心率發生改變，不能判定試驗結果為陽性。陰性標準：沒有出現陽性反應，缺乏癥狀。

1.2.2 HRVHUT 開始前30 min 采用動態心電圖儀對所有受試者進行動態心電圖監測，連續監測24 h，主要觀察指標：全部竇性心搏間標準差（SDNN）、全程相鄰心搏間之差的均方根（MSSD）、全部5 min時間段竇性心搏間標準差的均值（SDNNi）、相鄰心搏間之差＞50 ms 的心搏數占總心搏數的百分率（pNN50）、三角指數（TI），還觀察頻域指標：總功率（TP）、極低頻功率（VLF）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）。運用HRV 分析軟件分析心率變異性的頻譜，獲得HRV 頻域指標。

1.3 觀察指標

對比3 組24 h 的心率變異性，包括SDNN、SDNNi、MSSD、PNN50、TI、TP、VLF、LF 及HF。以HUT 診斷結果作為HRV 診斷VVS 效能的金標準。對比各組血常規參數，包括紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）及血小板計數（PLT）。在清晨取患者空腹肘靜脈血液2 ml，加入到含有乙二胺四乙酸二鈉的抗凝管中，常溫保存，采用全自動化學法分析儀在1 h 內進行測定。分析陽性組HRV 各參數與血常規參數的相關性。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；以ROC 曲線評估HRV 對VVS 的診斷效能；相關性分析采用Pearson法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者HRV各指標比較

各組患者TP、VLF、LF 及HF 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），陽性組較陰性組和對照組高。各組患者其余指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者HRV各指標比較 （±s）

表1 各組患者HRV各指標比較 （±s）

組別n SDNN/ms SDNNi/ms MSSD/ms PNN50/%TI陽性組陰性組對照組F 值P 值57 35 40 137.92±12.14 140.23±11.54 142.12±13.02 1.408 0.248 67.25±8.12 68.56±9.31 69.43±10.24 0.698 0.500 53.78±5.02 55.13±7.96 56.02±7.86 1.033 0.359 13.21±1.19 13.89±2.14 14.03±2.13 2.945 0.056 34.41±6.21 35.28±5.14 36.02±3.99 1.087 0.340組別陽性組陰性組對照組F 值P 值TP/Hz 3 792.56±341.28 3 570.58±524.13①3 506.61±691.23①4.115 0.019 VLF/Hz 976.64±186.72 442.56±81.65①437.64±83.38①654.821 0.000 LF/Hz 1 020.75±189.52 827.57±140.21①871.23±152.13①17.472 0.000 HF/Hz 1 340.51±221.87 1 040.64±202.54①1 060.58±199.38①30.733 0.000

2.2 HRV對診斷VVS的效能

以不同的TP、VLF、LF 及HF 值作為截斷點分析其對HUT 診斷結果的敏感性和特異性，結果發現上述指標均對診斷VVS 具有一定的價值，聯合檢測的敏感性和AUC 最高（P＜0.05），LF 的特異性最高（P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 心率變異性對VVS的診斷價值分析參數

圖1 心率變異性對診斷VVS價值的ROC曲線

2.3 各組患者血常規指標比較

各組患者RBC 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），進一步各組患者HGB、MCH、PLT 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），陽性組較陰性組和對照組高。見表3。

表3 各組患者血常規指標比較 （±s）

表3 各組患者血常規指標比較 （±s）

注：①與陽性組比較，P ＜0.05。

組別n PLT/（×109/L）RBC/（×1012/L）HGB/（g/L）MCH/pg陽性組陰性組對照組F 值P 值266.54±12.23 230.14±10.41①229.53±10.57①171.635 0.000 57 35 40 4.81±0.54 4.79±0.82 4.80±0.61 0.011 0.989 140.64±10.21 130.25±9.54①130.99±9.02①17.295 0.000 29.24±4.14 27.14±4.18①27.29±4.66①3.562 0.031

2.4 陽性組HRV各參數與血常規參數的相關性

Pearson 相關性分析結果顯示，血清HGB、MCH 及PLT 水平分別與TP、VLF、LF 及HF 呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 陽性組血液HGB、MCH及PLT水平與HRV各參數的相關性

3 討論

VVS 時自主神經介導性暈厥中續航剪得一種表現，嚴重影響患者的日常生活、學習及工作[8]。目前HUT 是診斷VVS 的準金標準[9]，但是該方法偏向于定性診斷，此外還容易受患者主觀條件的干擾。因此探究一種客觀的方法對VVS 的診斷具有重要價值。

HUT 是診斷昏厥的主要診斷方法，其機制主要是通過將暈厥患者體位有平臥突然改為傾斜時，導致下身靜脈血量增加。正常人可以通過自主神經功能調節，表現為交感神經張力增加，副交感神經張力減弱，使回心血量增加，保證血流動力學的穩定。而VVS 陽性患者回心血量過度減少，左心室強力收縮，神經調節過度異常，致使左心室下壁機械感受器的C 纖維收到刺激，迷走神經興奮性增加，激化血管減壓神經中樞，反射性的減慢心率，使心輸出量矛盾性降低，重要器官出現短暫性灌注不足，導致部分患者暈厥發作或出現陽性反應[10]。

HRV 是描述心臟變化的趨勢和規律，可以定量反映交感神經和迷走神經的動態平衡[11]。本研究結果顯示，HUT 陽性組TP、VLF、LF 及HF 均顯著高于陰性組和對照組，提示HUT 陽性患者存在自主神經調節紊亂現象。心率的瞬時變化由迷走神經控制，交感神經起到輔助作用。交感神經和迷走神經間的相互協調作用維持著正常人的心臟節律和心臟的正?；顒樱訦RV 隨迷走神經的興奮而增加。TP 反應自主神經的總體活動，其值升高說明患者自主神經系統總體活動增強；VLF 和LF 主要反應交感神經張力，VLF 和LF 升高說明患者交感神經張力增加；HF 主要反應迷走神經張力，HF 升高說明患者迷走神經張力增加[12]。此外本研究中，HF 增加的幅度高于LF，說明迷走神經活性增強程度更明顯，HUT 陽性患者迷走神經調節占主導地位，同時說明HUT 陽性患者存在自主神經功能異常，推測HRV 中的部分指標對VVS 的診斷具有重要價值。有研究表明，在HUT 中VVS 陽性患者存在自主神經功能紊亂的現象，與本研究結果保持一致[13]。

此外，本研究采用ROC 曲線分析HRV 參數TP、VLF、LF 和HF 及四者聯合診斷對VVS 的敏感性和特異性，發現上述指標均對診斷VVS 具有一定的價值。以不同TP、VLF、LF 及HF 界值點分析其對診斷的敏感性和特異性，結果發現TP、VLF、LF及HF 分別以3 714.42 Hz、878.23 Hz、997.81 Hz 和1 304.29 Hz 作為界值時，對HUT 診斷陽性率的評價效果較好，且四者聯合診斷HUT 陽性率的敏感性和AUC 最高，證實HRV 聯合HUT 對診斷VVS 有較為理想的評價效能。相關研究表明[14]，以HRV 中部分參數作為診斷指標，做評價HUT 診斷結果的ROC 曲線，結果顯示其在一定的界值時，對診斷VVS 具有較佳的評價效果。

本研究結果顯示，HUT 陽性組血液中HGB、MCH 及PLT 水平均高于陰性組和對照組，說明HUT 陽性患者血液HGB、MCH 及PLT 水平升高。有研究表明，血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，可大大提升患者發生暈厥的風險[15]，該結果與本研究保持一致。血液指標可以用于多種疾病尤其是心腦血管相關疾病發生、發展的預測。HGB 水平升高可引起交感神經和迷走神經張力增加，進而引起VLF、LF 和HF 升高[16]。PLT 與自主神經系統有一定相關性，TP 升高可導致自主神經活性增強，當自主神經活動增強時可以增加血小板生成素的活性，促進PLT 生成[17]。

綜上所述，VVS 陽性患者HRV 存在異常。TP、VLF、LF 及HF 對診斷VVS 陽性率具有一定的價值，四者聯合可應用于臨床VVS 的診斷，HUT 陽性患者血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，且與TP、VLF、LF 及HF 呈正相關。