Yes相關蛋白與老年患者抗PLA2R抗體相關膜性腎病病理分期及腎小球濾過率的相關性

羅貞 史添立 羊垂舜 (海口市人民醫院腎病風濕科，海南 海口 570208)

膜性腎病(MN)是一種原發性腎小球疾病，主要表現為蛋白尿且血尿不突出〔1〕。MN可見于任何年齡人群，但多見于中老年患者。在我國，MN是老年原發性腎病綜合征患者中最常見的病理類型。MN的診斷主要是依據病史、體格檢查和腎臟穿刺病理等，主要的病理特點是腎小球基底膜均勻一致增厚，免疫熒光可見IgG、C3呈細顆粒狀彌漫性沉積〔2〕。且近年來發現在大多數MN患者中具有M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體，因此也成為診斷MN的重要指標〔3〕。然而研究表明PLA2R陽性和陰性患者的血清肌酐(SCr)和蛋白尿水平無顯著差異〔2〕；另外，PLA2R在MN中的作用機制也尚未明確。因此亟待為抗PLA2R抗體相關MN的診斷和治療開發新的分子靶標。

Yes相關蛋白(YAP)是Hippo信號通路重要的下游效應分子，其參與調節細胞增殖和凋亡、細胞接觸性抑制等病理生理過程〔4〕。近年來，YAP被發現與多種腎臟疾病相關，如急性腎損傷和糖尿病腎病等〔5〕。YAP在急性腎損傷的修復過程中扮演雙重角色，既可以在腎組織輕微受損時促進損傷細胞修復，然而在嚴重損傷上會促進腎纖維化發展〔6〕。YAP與局灶性多囊腎病、糖尿病腎病等疾病的臨床特征相關性已被研究〔7〕；另外前人已在動物中探究了YAP在腎小球濾過屏障破壞、腎小管細胞上皮-間質轉化等病理過程的作用〔8〕，但目前尚無YAP與抗PLA2R抗體相關MN的臨床研究。本研究旨在探究YAP與抗PLA2R抗體相關MN患者的臨床特征的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2020年6月海口市人民醫院收治的100例老年MN患者，經活檢穿刺病理檢查和免疫組化分析，有71例為PLA2R抗體陽性MN患者。排除此前有經激素或免疫抑制劑治療、不能配合完成所有檢測和隨訪的患者21例，剩余50例為PLA2R抗體相關MN患者組。另選取50例經活檢穿刺診斷為腎腫瘤的老年患者行手術切除的癌旁正常組織作為對照組。對照組男27例，女23例，年齡(69.86±6.32)歲；MN組男25例，女25例，年齡(67.92±4.38)歲。兩組基本資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者腎組織樣本經石蠟包埋后切片，厚度2～3 μm，進行免疫組化染色。觀察PLA2R和YAP的表達差異。對YAP染色結果進行免疫組化評分。空腹8 h后采集患者靜脈血測量，通過溴甲酸氯法測定血清白蛋白(SAlb)，通過尿素酶法測定尿素氮(BUN)，通過苦味酸法測定SCr，比色法測定尿酸(UA)，免疫法測定胱抑制素(Cys)-C、尿微量白蛋白(U-MA)和尿蛋白(UP)，通過SCr水平計算腎小球濾過率(GFR)。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Spearman相關性分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1YAP和PLA2R免疫組化評分比較 MN腎組織中YAP和PLA2R的免疫組化評分顯著高于正常腎組織(P<0.05)，且MN分期越高，YAP和PLA2R評分越高，見表1。

表1 YAP免疫組化評分比較分)

2.2YAP與PLA2R的相關性 在50例抗PLA2R抗體相關MN患者中，YAP表達和PLA2R表達呈正相關性(R2=0.506 3，P<0.000 1)，見圖1。

圖1 YAP與PLA2R相關性

2.3YAP表達對老年抗PLA2R抗體相關MN患者臨床特征的影響 MN患者中YAP評分平均為4.60分，因此以YAP評分≤4為標準將50例患者分為YAP低表達組(n=16)和YAP高表達組(n=34)。相比于YAP低表達組，YAP高表達組MN分期較高，SAlb和GFR水平顯著降低，而BUN、SCr和Cys-C水平顯著更高(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 YAP表達的單因素分析

2.4YAP高表達的風險因素分析 將MN分期、SAlb、BUN、SCr、Cys-C和GFR納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示在老年抗PLA2R抗體相關MN中，SCr增加和GFR降低與YAP高表達具有相關性(P<0.05)。見表3。

表3 YAP表達的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

MN是成人腎病綜合征的常見疾病，近年來MN的患病率逐年增加。老年人MN的發病率為13例/100萬例/年，據統計老年患者MN的相對患病率高達37.4%〔9〕。相比于年輕人，老年MN的預后很差，這與患者自身基礎疾病、腎功能降低等原因有關〔10〕。因此開發老年MN的特異性診斷靶標，對老年MN的早期診斷、治療和預后至關重要。

PLA2R是一類屬于甘露糖受體家族的跨膜蛋白，其在足細胞中高表達〔11〕。一直以來腎組織PLA2R檢測對于MN的診斷具有重要意義。在大多數研究中報道PLA2R對MN的敏感性為70%左右〔12，13〕。本研究收集的100例MN患者中，PLA2R陽性率為71%，部分患者腎臟中PLA2R表達量低，加之PLA2R在腎臟損傷中的作用仍然沒有確切定論。因此在探究PLA2R與腎損傷病理機制的同時，還應尋找其他更為有效的生物標志物。

YAP與心血管疾病、神經退行性疾病及腫瘤等疾病都具有相關性。盡管YAP在MN中很少被研究，但其在腎臟相關疾病中的作用已得到證實〔14，15〕。正常生理條件下，YAP被認為是足細胞凋亡的生理性拮抗劑，在維持腎小球濾過屏障的完整性、減少尿蛋白生成方面具有重要作用。但在足細胞損傷后YAP被激活從而介導下游信號參與引發腎細胞纖維化〔16〕。YAP在急性腎臟病和慢性腎臟病中的作用有所不同，在慢性腎臟病中，YAP持續激活導致腎小管分化異常，腎小管間質纖維化，低分化的腎小管上皮細胞持續增殖，阻礙進一步分化，從而促進腎纖維化〔17〕。目前已經開展了一些YAP抑制劑治療腎臟疾病的動物研究〔18～20〕，結果顯示在腎損傷大鼠中注射YAP抑制劑可以顯著降低大鼠尿蛋白并抑制腎纖維化發在。雖然目前尚無PAL2R與YAP相關性的報道，但YAP與PAL2R的高表達都與腎小管細胞損傷有關，因此YAP與PAL2R的相關性值得進一步探究。此外，YAP的免疫組化評分隨MN嚴重程度增加而增加。以上結果說明YAP在PLA2R相關的MN中可能發揮重要作用。

SAlb、BUN、SCr、Cys-C和GFR是臨床診斷腎損傷的指標。Schwartzman等〔21〕研究顯示在小鼠中YAP敲降導致蛋白尿的形成，且12 w后檢測發現小鼠SCr水平顯著高于對照組，本研究結果與其相似，本研究中，YAP高表達組SCr水平顯著高于YAP低表達組，而SAlb水平降低，這可能與足細胞損傷有關。Rinschen等〔22〕研究表明SCr升高與導致足細胞損傷有關，足細胞損傷進而會導致腎小球過濾屏障受損害，使蛋白質滲入到尿液中，同時造成血液中BUN增加及GFR降低。這些結果進一步說明YAP高表達組腎損傷情況更嚴重。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其分子量較小，能從腎小球濾過并完全被腎小管上皮細胞重吸收，因此在臨床上是反映GFR變化的內源性標志物。由于Cys-C比起BUN和SCr具有更高的敏感性和特異性，血清Cys-C已經成為一些腎臟疾病的生物標志物，如糖尿病腎病和對比劑腎病等〔23，24〕。本研究發現YAP高表達組Cys-C水平顯著高于YAP低表達組，這可能也與腎小球過濾屏障受損有關，但目前未見YAP表達對Cys-C水平影響的研究，因此YAP水平與MN患者血清Cys-C的相關性仍需進一步研究。本研究仍存在一定局限性，首先樣本量偏少，且僅選擇了PLA2R陽性患者，可能不具有代表性，這可能造成YAP表達與一些臨床指標的相關性有偏差；其次本研究對象為60周歲以上老年患者，不能準確反映YAP在各年齡段MN患者中的表達情況。因此將擴大研究范圍，進一步分析YAP與PLA2R相關MN的相關性，并開展相關基礎實驗，探究YAP在PLA2R相關的MN發展中的分子機制。為MN的診斷和個性化治療開發更為精準的分子靶標。

綜上，YAP表達與PLA2R表達以及MN分期都具有正相關性，且SCr和GFR是腎臟組織YAP高表達的風險因素，YAP高表達與抗PLA2R抗體相關的老年MN的發展密切相關。