右美托咪定對老年男性胸腔鏡肺葉切除術患者術后早期認知障礙的影響

王卡 田毅 侯春燕 魏曉 蘇定勝 (中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科，海南 海口 570208)

術后認知功能障礙(POCD)是手術及麻醉后常見的中樞神經系統并發癥之一，常見于心胸外科和骨科手術之后的老年患者，可表現為記憶能力減退、判斷能力降低甚至人格改變等，不利于患者術后恢復〔1～3〕。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，不僅具有鎮靜、輔助鎮痛、抗焦慮、抗炎、抗交感及較輕的呼吸抑制作用，對于認知也有保護作用功能〔4〕。研究指出右美托咪定能夠有效預防麻醉藥引起的手術譫妄〔5〕。而雌激素是一種抗氧化劑，可與人腦海馬組織的雌激素受體結合，通過誘導抗炎蛋白的表達進而抑制神經微管蛋白磷酸化來調節海馬神經元的形態，而海馬是長期記憶形成及儲存的重要組織，研究也指出女性在更年期后注意力和記憶功能明顯下降〔6～8〕。本研究旨在分析右美托咪定對老年男性胸腔鏡肺葉切除術患者術后早期認知障礙的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017 年3月至2020年3月中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院擇期全麻下行胸腔鏡肺葉切除術的老年患者84 例，按照隨機數表法分為右美托咪定組和生理鹽水組各42例。右美托咪定組年齡62～81歲，平均(71.85±5.43)歲；生理鹽水組年齡63～82歲，平均(72.64±5.68)歲。納入標準：①患者臨床上確診為肺癌；②均行胸腔鏡下肺葉切除術；③年齡≥60歲；④男性。排除標準：①右美托咪定或麻醉藥物過敏者；②合并凝血功能障礙、心功能不全等手術禁忌證；③精神疾病或服用相應藥物史；④肺通氣功能障礙或胸腔粘連；⑤胸腔鏡手術失敗而選擇開胸手術；⑥患者臨床資料不完整。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院內醫學倫理委員批準，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者采用全身麻醉，入室后開放靜脈通道，麻醉前常規行心電圖、心率、指脈血氧飽和度和有創血壓檢測。全麻誘導前右美托咪定組10 min內靜脈泵入0.8 μg/kg右美托咪定，隨后以0.5 μg/(kg·h)維持泵注；生理鹽水組靜脈泵等量生理鹽水。使用丙泊酚(2.0～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/ kg)與羅庫溴銨(0.6 mg/kg)誘導全身麻醉。放置氣管插管后，應用七氟烷2%～3%、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～5 mg/(kg·h)靜脈泵入來維持麻醉，麻醉期間維持腦電雙頻指數在45～60。單肺通氣期間使用壓力控制通氣對患者進行機械通氣，控制氣道峰值壓力<25 cmH2O，保持維持潮氣末CO2分壓在37～45 mmHg。

1.3評估指標 術前1 d、術后6 h、術后1 d、術后3 d及術后7 d記錄兩組簡易精神狀態量表(MMSE)、蒙特利爾認知量表(MoCA)及意識模糊評估表(CAM)，其中MMSE評分標準：最高為30分，28～30分為正常，24～27分為輕度POCD；19～23分為中度POCD；0～18分為重度POCD，記錄兩組發生POCD例數。記錄手術期間不良事件，如藥物過敏反應、心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓及低氧血癥等。記錄術后患者活動狀態及靜息狀態1 d及3 d視覺模擬評分法(VAS)評分；VAS評分0～10分，得分越高顯示疼痛程度越高。

1.4統計學方法 使用SPSS20.0統計軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組MMSE、MoCA及CAM評分比較 術前兩組MMSE、MoCA及CAM評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6 h，右美托咪定組MMSE評分明顯高于生理鹽水組(P<0.05)；術后6 h和1 d，右美托咪定組MoCA評分明顯高于生理鹽水組(P<0.05)，而術后兩組CAM評分在術后6 h、術后1 d、術后3 d及術后7 d均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組POCD及不良反應比較 右美托咪定組POCD發生率明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，而術后兩組各項不反應發生率均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組POCD及不良反應發生率比較(n,n=42)

2.3兩組術后VAS評分比較 右美托咪定組術后1 d活動狀態、術后3 d靜息及活動狀態VAS評分明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，而術后1 d靜息狀態下兩組VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分，n=42)

3 討 論

POCD與患者認知功能和生活質量的改變有關，研究指出其可能導致術后3～5年內麻醉和手術死亡風險增加〔9〕。其主要特點是記憶和執行功能下降，但沒有明顯注意力缺陷，其在術后7 d內發病率較高，并持續數年〔10〕，因此本研究對患者手術后7 d內POCD的發生率及危險因素進行評估。雖然衰老、遺傳和先前存在的認知障礙與POCD的發生密切相關〔11，12〕，但研究指出體外循環技術和麻醉也是其發生的危險因素〔13〕，因此麻醉方式及圍術期管理對降低POCD的發病率至關重要。單肺通氣是胸外科最常見的通氣方式之一，據報道會影響術后認知功能，主要是因為其會引起器官缺血再灌注損傷，血清白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子表達水平升高，激活單核細胞和補體系統，導致全身炎癥反應綜合征，這會進一步加重腦損傷和POCD〔14～16〕。

右美托咪定是一種高度選擇性的α-2腎上腺素能受體激動劑，通過作用與中樞和外周神經系統α-2腎上腺素能受體的不同亞型，不僅具有抗焦慮作用，還可以減少炎癥應激反應，達到穩定血流動力學和鎮痛的作用〔5，17〕。研究表明右美托咪定可通過抑制炎癥反應來調節腦代謝水平〔4〕。本研究結果表明右美托美定能夠降低行胸腔鏡肺葉切除術的老年男性患者圍術期POCD發生率，證實其可有效預防術后認知障礙。

實際上低氧血癥是POCD的高危因素之一，既往研究指出單肺通氣極易引發低氧血癥，進而導致POCD的發生率明顯增加，而術中乳酸水平升高和血氧飽和度降低則與POCD的發生密切相關〔18〕。研究指出疼痛是術后譫妄發生的危險因素之一，有效的鎮痛不僅可以減輕中樞炎癥反應，還有利于術后患者的康復〔19〕。本研究術中通過維持正常麻醉深度，根據血流動力學調整給藥劑量，維持腦電雙頻指數在45～60，兩組麻醉效果滿意，但右美托咪定組術后1 d活動狀態、術后3 d靜息及活動狀態VAS評分均明顯低于生理鹽水組，這可能是因為右美托咪定可作用于脊髓和外周α-2受體來增強鎮痛作用〔20〕，可能也是右美托咪定組POCD發生率較低的原因。本研究結果說明術中持續輸注右美托咪定可在術后短時間內改善MMSE評分。先前研究指出對于文化程度較高和中度認知障礙患者，MMSE評分的敏感性和特異性顯著降低，但MoCA在真陽性檢測方面表現良好，但在真陰性檢測方面不夠精確〔21〕，這可能也是本研究兩組MMSE和MoCA術后結果不完全一致的原因。

本研究也存在一定局限性，樣本量相對較小，且為單中心研究。其次，由于樣本量較小本研究未根據年齡對患者進行分組評估，因此需要多中心、大樣本且更全面的研究進一步驗證。

綜上，對于全麻下行胸腔鏡肺葉切除術的老年男性患者，術中以0.5 μg/(kg·h)持續輸注右美托咪定可有效降低術后7 d內POCD的發生率。