耳內鏡下經外耳道-鼓岬入路聽神經瘤切除1例及文獻回顧

袁杰 袁蘭來 孫宇

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院耳鼻咽喉科（武漢430022）

1 臨床資料

患者，男，50歲。以“右耳聽力下降2月，走路不穩半月”于我科門診就診。患者訴2月前無明顯誘因出現右耳聽力漸進性下降，伴雙耳耳鳴，嗡嗡聲，偶有右耳耳悶、右側枕后疼痛，未予特殊處理。半月前開始出現走路不穩，活動后眩暈，余癥狀同前。當地醫院內聽道MRI示右側內聽道內小結節影，考慮神經源性腫瘤可能性大。門診以“右聽神經瘤，右耳全聾”收入院。專科檢查：鼓膜完整，自發性眼震（-）。輔助檢查：（1）純音聽閾：右耳全聾，左耳高頻稍下降；（2）聲導抗：雙耳A型鼓室圖；（3）ABR檢測：100dBnHL右耳未引出波形；（4）SOT示：平衡分數67分，低于正常值，感覺分析前庭覺得分低于正常值，重心略偏右，冷熱試驗示右前庭功能減弱；（5）內耳平掃+聽神經3D成像+膜迷路水成像+增強：右側內聽道近耳蝸處強化影，6mm×4mm，增強檢查呈環形強化，與蝸神經關系密切，考慮腫瘤性病變，聽神經瘤可能性大（圖1A）。患者于2020年11月3日全麻下行耳內鏡下經外耳道-鼓岬入路（TTEA）聽神經瘤切除術，術中內聽道口近耳蝸處見瘤樣新生物，瘤體取出后術區針狀電極充分止血，予以明膠海綿填塞，術后予以抗感染。手術后6小時行顱腦CT檢查（圖1B）。術后患者眩暈癥狀消失，恢復良好。病檢提示右聽神經神經鞘瘤。患者3月后復查，眩暈無復發，傷口恢復良好。

圖1 A：術前MRI示：右側內聽道近耳蝸處可見6mm×4mm信號影；B：術后CT示：右側聽神經瘤術后，右側中耳及乳突竇內可見軟組織密度影，聽小骨未見顯示，耳蝸基底回、外側半規管、前庭部分缺如。Fig.1 A:Preoperative MRI showed a 6mm×4mm shadow in the right internal auditory canal.B:The postoperative CT scan of brain showed the changes after the operation of right acoustic neuroma,soft tissue density shadow could be seen in the right middle ear and mastoid sinus,but the small ossicle was not shown,and cochlear basal gyrus,lateral semicircular canal and vestibular part were absent.

2 手術方法

（1）患者仰臥，全身麻醉氣管插管，術耳向上，行面神經監測。0.5%活力碘術區消毒三次后鋪巾。（2）耳內鏡下外耳道行環形切口后暴露鼓室，灌流水下操作電鉆打磨鼓室后壁及下壁，擴大鼓室。（3）小心取出錘骨、砧骨及鐙骨，骨蠟封閉咽鼓管鼓室口。（4）磨鉆磨開前庭側鼓岬后方，注意面神經保護。（5）磨開耳蝸，針狀電極充分止血。繼續向外擴大磨開內聽道后壁。（6）清理內聽道口周圍骨片，暴露前庭神經，見瘤體附著，包膜完整。（7）術中可見清亮腦脊液流出，瘤體與蛛網膜粘連明顯，顯微剝離子輕輕將瘤體與蛛網膜分離，注意保護面神經與前庭神經。（8）鼓膜橫切刀及鉤針聯合使用，緩慢將瘤體剝離。（9）針狀電極充分止血，腦脊液變清亮后，明膠海綿處理成泥狀后填塞內聽道口。（10）填塞提前取好的腹壁脂肪，耳屏軟骨膜覆蓋其上，鼓竇入口填塞脂肪。（11）軟骨覆蓋于脂肪表面，封閉鼓室，外層覆以外耳道上皮。（12）明膠海綿及碘仿紗條填塞外耳道，腔鏡敷貼包扎耳廓。標本送檢。術后6小時復查顱腦、顳骨CT，未見顱腦出血及明顯腦脊液漏。術中所見如圖2所示。

圖2 全耳內鏡下經外耳道-鼓岬入路(右耳)：A：耳內鏡下磨鉆磨開前庭側鼓岬后方和耳蝸底外側壁后所見；B：繼續向外擴大內聽道后壁；C：顯微剝離子輕輕將瘤體與蛛網膜分離后，使用鉤針緩慢剝離瘤體；D：軟骨填塞，封閉鼓室。Fig.2 TTEA(right).A:The view after the posterior vestibu‐lar headland and the lateral wall of the cochlea base were pol‐ished;B:Continue to enlarge the posterior wall of the internal auditory canal outwards;C:Separating the tumor from arach‐noid by microdissector,removing it;D:Closure the tympanic cavity.

3 討論

聽神經瘤是小腦橋腦角的原發性良性腫瘤，占小腦橋腦角病變的85%[1]，根據瘤體大小及患者情況采用不同的診療策略，如定期影像學復查，放射治療和手術。但是對于有嚴重癥狀的患者(如頑固性眩暈、腫瘤快速生長、聽覺障礙)，推薦行外科干預[2]，其中常用入路包括乙狀竇后入路、經乳突-迷路入路和顱中窩入路[3]。經迷路入路是到達橋小腦角最直接、最短的途徑，但是手術需要犧牲患者聽力以及前庭功能；乙狀竇后入路對于術前有實用聽力、腫瘤直徑小于2cm且未達到內聽道外側1/3部分的患者較為適用，若患者無聽力保留要求，此入路對于任意大小的腫瘤都為適用，尤其在神經外科中廣為開展。顱中窩入路對于有實用聽力、腫瘤局限在內聽道內或在橋小腦角中伸展不超過1cm的腫瘤較為適用，此術式可避免對腦干和小腦的損傷[4,5]。

近年來經外耳道內鏡的入路吸引了很多外科醫師的關注：首先，其很少或沒有表層組織解剖以及很少的巖骨鉆孔；其次，經自然孔腔內行手術；再次，是從外耳道的入口（外孔）到內耳道的直接途徑和直接視圖[2]。與傳統顯微鏡下手術相比，耳內鏡還有視野清晰、更多角度等特點，對面神經的保留相對有優勢，且對患者而言，創傷小、恢復快。近些年來，耳內鏡鼓膜修補、鼓室成型術及中耳膽脂瘤[6]等中耳手術中得以迅速普及。國內同道也進行了眩暈外科如耳內鏡下半規管阻塞術[7]的探索，隨著該技術的發展，其在側顱底手術中的應用優勢也逐漸顯現出來[8]。

聽神經瘤切除常采用的乙狀竇后入路、經乳突-迷路入路和顱中窩入路都是到達內耳的間接入路，在手術過程中，尤其對于位置較為深在的病變，需要廣泛的顯露，甚至犧牲正常結構以暴露術野。由于角度的原因，即使充分暴露，顯微鏡下有時也難以完全看清。內鏡技術應用于側顱底手術，在1994年便有報道[9]。Tatagiba等也較早的報道了內鏡輔助下乙狀竇后入路行聽神經瘤切除[10]。Gosku等在聽神經瘤手術中首次嘗試全內鏡操作[11]。有術者認為，由于內鏡下操作對血管神經有著更高的識別率，內鏡輔助下血管減壓的效果要優于顯微鏡[12,13]。通過多例內鏡輔助下橋小腦角膽脂瘤手術，Schroeder等認為內鏡能更好的觀察并清除殘留膽脂瘤，降低復發率[14,15]。內鏡可以通過狹小的空間，清晰的顯露病變部位，減少創傷，多角度觀察，避免病變殘留。

有學者認為，內聽道內的腫瘤70%不會繼續生長，選擇保守治療定期復查的患者中，約有86%無需手術治療[16]，若患者聽力喪失，同時前庭神經鞘瘤生長緩慢，患者可能根本無需行手術治療。“定期影像學復查”策略因消除了手術帶來的風險通常會產生積極的結果，這與國內相關研究結論也是一致的[17]。但是癥狀惡化（如頑固性眩暈、聽力下降、腫瘤生長等）可能最終還是需要進行手術干預[2]。有研究報道，對于位于內聽道內的微小的前庭神經鞘瘤鼓室內慶大霉素給藥效果良好，可避免手術[18]。但是選擇定期復查或鼓室內用藥，暫時放棄手術，也有風險，因為手術干預的延遲可能會因腫瘤透過血腦屏障生長而使得采用微創方法早期切除的可能性降低[2]。

我們所報道的此病例，瘤體位于內聽道口近耳蝸處，大小為6mm×4mm，患者患側全聾，不考慮后期人工耳蝸植入，無聽力保留要求，可以選擇繼續觀察，定期復查MR。但患者存在頑固性眩暈，符合手術的適應癥。使用全耳內鏡手術的優點在于，骨骼鉆孔的工作量較少，所需通路的擴大也較少[3]。此病例雖適合完全耳內鏡下操作，但是對于術者的耳內鏡技術以及解剖知識有一定的要求，并且耳內鏡單手操作的劣勢在術中也明顯的體現出來，如出血及瘤體剝離時，單手操作完成較為麻煩；遇到面神經與瘤體存在粘連時，單手操作的要求更高，稍有不慎極有可能導致面癱的發生。此時，雙人三手操作技術或內鏡固定支架方式或許可以很好的解決這種問題。另外，最近有報道全耳內鏡手術解剖學的限制已通過擴大的經外耳道-鼓岬入路（ex‐panded transcanal transpromontorial approach,Ex‐pTTA）方法得到擴展[19]，該方法是用于治療聽神經瘤內鏡和顯微鏡相結合的技術。這種結合的技術可以對腫瘤和神經血管結構直接進行雙手解剖，同時內窺鏡可提供精確識別、直接可視化和高放大倍數，以減少手術時間。然而，這種方法同全耳內鏡手術一樣，是無法保留耳蝸的。因此，無法進行同側人工耳蝸植入[20]。另外，術中出血極易破壞清晰的術野，這對麻醉醫生對患者血壓的控制要求很高。如果瘤體位于內聽道底部，內鏡下止血較為困難的情況下，不推薦采用全耳內鏡手術。術前的磁共振檢查，若發現血管異常走形，內鏡下止血可能較為困難時，可能就要選擇常規手術入路切除聽神經瘤。雖然大部分的微小聽神經瘤是不會繼續生長的，對于聽力無明顯影響的患者或患者對聽力無要求，不伴頑固性眩暈時，保守治療更易接受，但是需要定期復查，并且需要終生接受磁共振的檢查。但是在某些情況下，全耳內鏡手術或許是其他選擇的替代方案，因為其可以在低侵入性，低并發癥發生率和低面神經發病率方面提供更好的選擇[3]。

隨著耳內鏡技術的不斷改進和理念的更新，耳內鏡手術在耳神經外科、側顱底外科中的開展將會越來越多，TTEA行聽神經瘤切除是從外部到內耳道，沒有任何外部切口。這種創新的方法的優勢是明顯的，但是這種方法也有很多限制，應合理把握適應癥。當然，為探索這種方法其他的潛在優勢，進一步的臨床經驗是必要的。