咽鼓管咽口閉鎖再造1例

邢培梅胡浩磊趙顏顏李誼*

1解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院（鄭州450042）

2新鄉醫學院研究生處（新鄉453003）

1 病例資料

患者，男，33歲，因“雙耳耳悶、聽力下降2年余”于2019年3月來我院就診?；颊?016年7月誤服鹽酸后出現雙耳耳悶、聽力下降，曾就診于當地醫院行“鼓膜穿刺+鼓膜置管術”效果欠佳。入院查見:左側咽鼓管（Eustachian Tube，ET）咽口閉鎖（圖1a）;左側鼓膜前下可見直徑4mm穿孔（圖1b）;純音聽閾檢測，右耳氣導平均聽閾為35dB‐HL，骨氣導差為21.25dB HL,左耳氣導平均聽閾為23.75dB HL，骨氣導差為17.5dB HL；聲導抗右耳鼓室負壓，左耳鼓室內外壓平衡。ET位CT示（圖2）左側ET咽口閉鎖（箭頭所示），余正常。所有檢查和治療均經醫院倫理委員會論證認可、經患者同意并簽署知情同意書。eration;b.4 mm diameter perforation was found in the anteri‐or and inferior part of the left tympanic

圖1 a.術前左側咽鼓管咽口閉鎖；b.術前左側鼓膜緊張部前下可見直徑4mm之穿孔Fig.1 a.Pharyngeal atresia of left eustachian tube before op‐

圖2 a.顳骨CT,雙側咽鼓管軟骨部，左側示咽口已閉鎖;b.雙側咽鼓管骨部結構正常Fig.2 a.Temporal bone CT,bilateral eustachian tube carti‐lage,left pharyngeal orifice has been blocked;b.The bone structure of bilateral eustachian tube was normal

全麻耳內鏡下，經左耳鼓膜穿孔處（先擴大穿孔8mm左右）將硬膜外麻醉導管細鋼絲，從左側鼓室口置入咽鼓管內直至咽口附近，鼻內鏡下低溫等離子消融至細鋼絲完全暴露，然后多點消融至咽鼓管軟骨部暴露，完成左側ET咽口再造。將ET球囊推注器置入再造之咽口，然后擴張咽口及近咽口處軟骨，完成左側ET球囊擴張（圖3）。自咽口引出麻醉導管并拉出到鼻腔外，和鼓室口處麻醉導管用4號線打結固定于左側面頰部（圖4）留置6個月后拔管；右側行ET球囊擴張及鼓膜置管。6個月帶管時的咽口和鼓膜的圖片（圖5）；術后6月導管拔出后左側ET咽口呈裂隙狀存在（圖6a）；左側鼓膜麻醉導管拔出后無感染（圖6b）。拔管術后10個月隨訪：左側鼓膜完整鼓室內未見積液（圖7a），左側ET咽口（圖7b）；純音聽閾檢測，雙耳聽力正常；聲導抗示雙耳鼓室導抗圖呈“A”型。拔管術后10個月隨訪CT圖（圖8）：1.左側ET咽口;2.左側ET鼓室口。

圖3 a.術中麻醉導管鼓室口進入;b.術中麻醉導管導絲咽口導出Fig.3 a.Anesthesia catheter entering the tympanic orifice during operation;b.The guide wire of anesthesia catheter was led out from pharynx during operation

圖4 術后拔管前左側麻醉導管在位Fig.4 Left anesthetic catheter in place before extubation

圖5 a.術后6月左側帶麻醉導管的咽口;b.術后6月左側帶麻醉導管的鼓膜口Fig.5 a.The left pharyngeal orifice with anesthesia catheter 6 months after operation;b.After 6 months of anesthesia,the left tympanic membrane catheter was used

圖6 a.術后6月拔管后左側咽口呈裂隙狀存在;b.術后6月左側鼓膜麻醉導管拔出后無感染Fig.6 a.After extubation,the left pharyngeal orifice was fis‐sured;b.There was no infection after pulling out the left tym‐panic anesthesia catheter 6 months after operation

圖7 a.拔管術后10月左側鼓膜完整，鼓室內無積液;b.拔管術后70°鏡下10月左側咽鼓管咽口（箭頭所示）Fig.7 a.10 months after extubation,the left tympanic mem‐brane was intact and there was no effusion in the tympanic cavity;b.The pharyngeal orifice of left eustachian tube was observed under 70 °microscope for 10 months after extuba‐tion(arrow)

圖8 a.拔管術后10月CT，箭頭1示左側咽鼓管咽口;b.箭頭2示左側咽鼓管鼓室口Fig.8 a.Ten months after extubation,arrow 1 showed the pharyngeal orifice of the left eustachian tube;b.Arrow 2 showed the left eustachian tube tympanic orifice

2 討論

ET咽口閉鎖臨床上比較少見,有先天形成的，見于ET先天發育畸形；后天造成者見于外傷、腫瘤、手術等導致ET閉鎖，目前國內外相關病例報道比較少見[1]，患者常表現為耳悶、聽力下降等不適，檢查可見患側有鼓室積液、鼓室負壓等體征，臨床治療比較棘手，且效果不佳。近來隨著ET球囊擴張術的推廣應用，對ET閉塞障礙者行咽鼓管球囊擴張術,其效果較為顯著[2-5]，另低溫等離子消融術是通過導電介質(鹽)在電極周圍形成的等離子，使病灶組織分子分離，以達到定點消融的目的，這種消融術，由于電流不直接流經組織，組織發熱極少，對其周圍組織的生理功能不會損傷很大。低溫等離子參數:電切控制在8檔，電凝控制在4檔。用等離子對導出探針周圍黏膜及黏膜下軟骨消融，軟骨消融約2 mm深。消融在鼻內鏡直視下進行，嚴密觀察黏膜處有無頸動脈波動現象，確保避開ET的內側頸內動脈，另外，據多例尸頭解剖測量頸內動脈距離ET咽口軟骨端最短距離約1.5cm，消融范圍控制在5 mm以內。

陳文文等[6-7]報道過1例因鼻甲手術損傷ET咽口而造成咽鼓管咽口閉鎖的患者，先使用半導體激光開通，然后ET內細管留置和鈦鎳合金支架置入擴張治療，但患者自行捏鼻鼓氣ET卻無法開放，咽口只留下較小孔隙，鼓膜穿孔也長期不能愈合。高華公等[7]對鼻咽癌放療后ET閉鎖的2例患者采用激光復通并放置錐形頭塑料管治療，反復牽拉塑料管，使咽口寬大，有效維持了ET的通氣功能，但是可能會導致ET異常開放。本研究采用ET球囊擴張聯合低溫等離子消融和麻醉導管留置固定治療。ET閉鎖是一種安全可靠、創傷小、恢復快、并發癥少的微創手術方法，它對化學藥物等引起的ET閉鎖有較好的療效，但其長期效果還有待于進一步隨訪觀察。