MNGIE綜合征患者人工耳蝸植入1例

劉旭暉王倩冀飛楊仕明李佳楠*

1中國人民解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科醫學部，國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心，聾病教育部重點實驗室，聾病防治北京市重點實驗室（北京100853）

2北京醫院耳鼻咽喉科，國家老年醫學中心，中國醫學科學院老年醫學研究院（北京100730）

線粒體腦肌病（mitochondrial encephalomyop‐athy）是由于線粒體 DNA（mitochondrial DNA，mt-DNA）異常導致的疾病。線粒體神經胃腸型腦肌病（mitochondrial neurogastrointestinal encephalomy‐opathy，MNGIE綜合征）是線粒體腦肌病的一種，其在臨床上罕見,該病在歐洲發病率低于百萬分之一[1]。MNGIE綜合征是一種以胃腸道損害為主要臨床表現的常染色體隱性遺傳病，其他臨床癥狀包括惡病質、進行性眼外肌麻痹、上瞼下垂、周圍神經病變和腦白質病[2-4]。約61%的MNGIE綜合征患者會出現聽力障礙。少數病人以聽力下降為首發癥狀[5]。MNGIE綜合征患者可能會因為漸進性聽力下降就診于耳鼻喉科，聽力下降隨時間推移逐漸進展，當助聽器不能滿足助聽需要時，患者會出現交流障礙。人工耳蝸植入（cochlear implant,CI)在臨床上應用于治療重度、極重度感音神經性耳聾[6]，而在MNGIE綜合征患者中鮮有人工耳蝸植入的報道。本文將介紹1例MNGIE綜合征患者CI植入。

1 病例資料

患者女性，28歲，9年前發現雙側聽力下降，就診于當地醫院，純音測聽顯示左耳平均聽閾50dB HL,右耳平均聽閾35dB HL，被診斷為“突發性耳聾”，治療后聽力無明顯緩解。雙側聽力下降逐漸進展，3年前，查純音測聽示左耳平均聽閾降至82.5dB HL，右耳平均聽閾降至72.5dB HL,予以雙側佩戴助聽器，該患者結合唇讀可基本正常交流。2年前，患者自覺雙側聽力喪失，出現溝通障礙并出現抑郁情緒。患者本人及家屬強烈希望改善患者聽力情況，以提高患者生活質量。該患者體型瘦弱，12年前開始出現腸胃功能紊亂，表現為腹瀉和胃痛，曾因“胃腸功能紊亂”和“胃腸炎”接受治療，未見明確好轉。7個月前出現頭暈和步態不穩。體格檢查發現上瞼下垂，眼球運動受限，腱反射和跟腱反射消失。專科查體：雙側耳廓無畸形，雙側外耳道通暢，鼓膜標志清晰。雙側乳突無紅腫壓痛。

輔助檢查：生化測試示血糖顯著升高。超聲心動圖（ECG）顯示左室收縮不全，左室假腱索。顱腦磁共振成像（MRI）顯示雙側大腦半球腦白質、基底節區、丘腦區、腦橋區和小腦區有異常信號，提示有髓鞘病變的可能，內聽道MRI證實雙側聽神經、耳蝸和前庭未見明確異常（圖1）。基因檢測顯示A3243G、A8344G、T8993G、T8993C、G11778A、A1555G無突變。肌肉組織活檢經改良GT（Gomori trichrome，GT）染色顯示典型和非典型的不規則紅色纖維（RRFs）。耳內鏡檢查未見明確異常。顳骨CT掃描顯示內耳發育良好，乳突氣化好（圖2）。純音測聽示：雙側全聾，聲導抗測試示雙側鼓室圖A型。聽覺腦干反應（ABR）測試雙側100dB nHL未引出反應。40Hz聽覺相關電位（40HzAERP）示雙側耳120dB nHL未引出反應。畸變產物耳聲發射（DPOAEs）示雙耳在所有頻率下均未引出反應。聽覺穩態誘發電位（ASSR）顯示雙耳在所有頻率閾值均大于90dB HL。在開放條件下，普通話單音節詞和語句言語識別率為0%。

圖1 A：腦MRI表現腦白質彌漫性異常信號；B：雙側聽神經發育良好；C：內聽道磁共振水成像證實雙側聽神經、耳蝸和前庭未見明確異常。Fig.1 A showed diffuse abnormal signals in white matter on MRI;B showed well developed bilateral acoustic nerves;C showed that internal acoustic canal MRI demonstrated normal bilateral acoustic nerves,cochlears and vestibules.

圖2 術前顳骨CTFig.2 Temporal bone CT before operation

請神經內科聯合會診，根據檢查結果（顱腦MRI、肌肉組織活檢等）、臨床癥狀、體征（胃腸道疾病、消瘦、眼肌麻痹、腱反射性消失）診斷為1、極重度感音神經性耳聾（雙）2、MNGIE綜合征。本例患者9年前出現雙側聽力下降，聽力下降呈漸進性至全聾，需與以下疾病進行鑒別：

（1）突發性耳聾：是指原因不明的突發性感音神經性聽力下降。常表現為單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等。純音測聽：聽力曲線可顯示感音神經性聾，可呈低頻下降型、高頻下降型和全頻下降型，聲導抗檢測：鼓室壓力曲線正常，耳聲發射及耳蝸電圖提示蝸性損害。影像學檢查顳骨CT、內聽道MRI排除內聽道及顱腦器質性病變。

（2）大前庭水管綜合征：可表現為先天性極重度感音神經性耳聾，亦可表現為聽力波動性下降伴或不伴眩暈、耳鳴，個別病人會表現出突發性聽力下降。基因檢查多顯示SLC26A4基因異常。純音測聽：表現為感音神經性耳聾，部分患者在低頻可出現氣骨導差，部分患者可有低頻殘余聽力。顳骨CT檢查可見前庭導水管擴大。

（3）自身免疫性疾病導致的感音神經性耳聾：青壯年多發，表現為雙側同時或先后出現的、非對稱性進行性感音神經性聾。耳聾有時可有波動。前庭功能亦可受累。抗內耳組織特異性抗體試驗、白細胞移動抑制試驗、淋巴細胞轉化試驗及其亞群分析等有助于診斷。患者常合并有其他自身免疫性疾病。環磷酰胺、強的松龍等免疫抑制制劑療效較好。

該患者于2010年12月27日，在我院行左側人工耳蝸植入，植入體型號澳大利亞Nucleus 124 CI24RE Freedom，處理器型號Freedom。術中電極阻抗正常，神經反應遙測均可引出反應。術后內聽道史氏位X光片顯示人工耳蝸電極位置正常。該患者CI術后2周開機，術后各電極阻抗測試均正常，開機后助聽聽閾平均閾值38.3dB HL（圖3）。開機時普通話單音節詞言語識別率為8%，普通話語句言語識別率（HINT）為6%，開機3月后普通話單音節詞言語識別率為56%，普通話語句言語識別率（HINT）為89%。開機三月后該患者可與熟人進行簡單言語交流。術后患者未進行康復治療，電話隨訪患者術后可正常工作、正常與人交流，CAP評分：8級，SIR評分：5級。該患者2013年4月因惡病質去世。

圖3 CI術后開機后助聽聽閾Fig.3 Post CI operation sound-feild threshold

2 討論

1976年，Okamura首先報道了MNGIE綜合征[7]，目前國內對MNGIE綜合征的報道較少。一項回顧性研究發現，該病患病率無性別差異，人群發病率尚不明確，53%分布于歐洲，美洲和亞洲各占13.7%，僅有3%分布于大洋洲[8]。

MNGIE綜合征平均發病年齡為18.5歲[1]，大多數病人在20歲以前出現癥狀，在58歲以前死亡[5,9]。MNGIE綜合征引起多系統損害，其主要臨床癥狀包括胃腸動力紊亂、惡病質、進行性上瞼下垂和外部眼肌麻痹、周圍神經病變和白質腦病[10]。MNGIE綜合征常表現為明顯的胃腸道疾病，有45%-67%的患者以此為首發癥狀[11]，因此臨床上常與炎癥性腸病、腸系膜上動脈綜合征混淆，應注意鑒別[12]。61%的MNGIE綜合征患者可出現聽力障礙，4-10%的患者以聽力問題為首發癥狀[5]。該病可伴有其他病變諸如肝硬化、肝酶升高、貧血、自主神經功能障礙、膀胱功能障礙、無癥狀的心室肥大和束支傳導阻滯、乳酸血癥和高丙酸血癥等。MNGIE綜合征的診斷標準[12]包括：（1）周圍神經病變；（2）眼肌麻痹；（3）胃腸運動障礙；（4）肌組織活檢顯示線粒體肌病組織學征象；（5）實驗室檢查明顯異常：肌組織活檢顯示RRF，琥珀酸脫氫酶（SDH）染色纖維過多或線粒體超微結構異常；（6）神經傳導障礙；（7）肌電圖異常。MNGIE綜合征是一種罕見的常染色體隱性遺傳性線粒體疾病，該病致病基因是胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase,TP）基因，位于染色體22q13132區[4]。

MNGIE綜合征患者平均死亡年齡為37歲[4]，預后較差。患者多由于惡病質及胃腸道并發癥而死亡。治療上主要以支持治療為主。目前多個團隊正在研究一些實驗性治療方法，包括血液透析和腹膜透析、異基因造血干細胞移植、血小板輸注、原位肝移植和酶替代療法等。所有這些方法的共同治療策略是降低或消除胸腺嘧啶核苷和脫氧尿苷的濃度，從而改善細胞內脫氧核糖核苷失衡，防止對mtDNA的進一步損傷，從而穩定或改善臨床癥狀[13]。對于伴隨聽力障礙的患者，可根據需要選擇合適的助聽裝置。隨著時間推移，聽力損失逐漸進展為重度聾以上時，患者無法再使用助聽器改善聽力。本病例表明，MNGIE綜合征患者可能具有殘余的蝸后功能，且本例患者CI術后聽力有明顯改善，因此針對此類伴有重度以上感音神經性聾的患者，可采取CI手術來改善患者聽力。然而，MNGIE綜合征是一種進行性疾病，目前為止還沒有有效治療手段。隨著病情的發展，蝸后病變進展或進一步并發癥的發生可能會影響人工耳蝸的效果，因此需MNGIE綜合征患者進行人工耳蝸植入術的遠期療效隨訪評估。