腦白質(zhì)異常聾兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果meta分析

孫茂鋼劉凱孫瑜寧張恩東孫彩波*

1青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院（山東威海264200）

2威海市立醫(yī)院（山東威海264200）

自上世紀(jì)60年代House為世界首例語后聾患者植入人工耳蝸并使該患者重獲新聲至今，人工耳蝸已幫助數(shù)十萬重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者聽到聲音[1]。在最近幾年的人工耳蝸領(lǐng)域，隨著國家對于聾兒人工耳蝸植入項(xiàng)目的支持及大力開展，越來越多的聾兒獲得了新聲，但術(shù)后康復(fù)效果參差不齊。查閱國內(nèi)外學(xué)者對于腦白質(zhì)異常患兒人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)研究，觀點(diǎn)不一。本研究旨在以meta方法收集國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者關(guān)于腦白質(zhì)異常患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的相關(guān)研究，確定其臨床療效，從而指導(dǎo)日后臨床工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名檢索員獨(dú)立采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式電子檢索pubmed、cochrane、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)檢索結(jié)果修正完善檢索式，系統(tǒng)、全面的收集2020年2月以前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于腦白質(zhì)異常患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的相關(guān)資料，文獻(xiàn)限定為中文與英文文獻(xiàn)，中文檢索詞“人工耳蝸”、“康復(fù)效果”、“腦白質(zhì)”等；英文檢索詞“cochlear”、“l(fā)eukodystrophy”、“white mat‐ter of brain”等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入腦白質(zhì)異常患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的病例對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦白質(zhì)異常根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，即額角周圍、枕周圍、半卵圓中心白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)內(nèi)斑片狀等T1或略長T1或T2異常信號影，邊界清楚，呈對稱性或非對稱性分布，為局限性改變，經(jīng)隨訪腦白質(zhì)病變無明顯進(jìn)展；語前聾患兒；術(shù)后康復(fù)以康復(fù)學(xué)校語訓(xùn)為主家庭語訓(xùn)為輔；排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的智力低下；術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；手術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練；病例資料不全。

1.3 評估方法

本研究采用聽覺行為分級問卷（CAP）和言語可懂度分級問卷(SIR)，均由諾丁漢大學(xué)的Nikolo‐poulos等提出[2,3]，其內(nèi)容簡單易懂，均由與患者密切接觸者進(jìn)行填寫，且不同評估人員對其評估結(jié)果具有高度一致性，CAP及SIR以其通俗易懂、操作簡單、客觀性較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于人工耳蝸的術(shù)后康復(fù)效果評估，尤其適用于針對人工耳蝸植入術(shù)后患者康復(fù)情況的長期評估。

1.4 資料評價(jià)及資料提取

由兩名評價(jià)者獨(dú)立提取被納入本次系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)及質(zhì)量評價(jià)。如意見不一致，由2人討論裁定或第三方仲裁員（具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資主任醫(yī)師）決定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Newcastle－Ottawa Scale評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P＞0.05且I2<50%），采用固定效應(yīng)模型，若有異質(zhì)性（I2≥50%或P＜0.05），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索文獻(xiàn)434篇，閱讀題目剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為235篇，閱讀摘要：排除無關(guān)病例對照、會議文獻(xiàn)、綜述后，文獻(xiàn)為72篇；閱讀全文：排除原始文獻(xiàn)信息少或數(shù)據(jù)不完整，剔除評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評估時(shí)間不確定、效應(yīng)指標(biāo)不明或效應(yīng)指標(biāo)無具體數(shù)據(jù)共118篇，最終納入9篇研究文獻(xiàn)（圖1）包括795例耳。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程Fig.1 Process of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

本研究共計(jì)納入國內(nèi)外文獻(xiàn)9篇均為隨機(jī)對照試驗(yàn)。其中中文文獻(xiàn)6篇，英文文獻(xiàn)3篇，9[4-12]篇(表1)文獻(xiàn)對術(shù)后6月聽力言語康復(fù)效果進(jìn)行評估，8篇(表2)文獻(xiàn)對術(shù)后1年聽力言語康復(fù)效果進(jìn)行評估，6篇(表3)文獻(xiàn)對術(shù)后2年聽力言語情況進(jìn)行評估。所有研究均對患者進(jìn)行跟蹤隨訪。采用Newcastle－Ottawa Scale嚴(yán)格評價(jià)，納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量均為高質(zhì)量。

表1 術(shù)后6月康復(fù)效果Table 1 Effect of rehabilitation 6 months after operation

表2 術(shù)后1年康復(fù)效果Table 2 Effect of rehabilitation 1year after operation

表3 術(shù)后2年康復(fù)效果Table 3 Effect of rehabilitation 2year after operation

2.3 療效分析

針對腦白質(zhì)異常聾兒人工耳蝸植入術(shù)后6月聽覺言語康復(fù)效果共納入9篇文獻(xiàn)，其中腦白質(zhì)異常患者214例，腦白質(zhì)正常患者581例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05，I2>50%，說明各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型可得結(jié)果如圖2、3所示，效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P<0.05，說明該研究結(jié)果差異顯著。兩組患者術(shù)后6月聽覺、言語康復(fù)效果差異（以MD（95%CI,P）表示）分別為-0.88(-1.30～ -0.46，P<0.01)和-0.45(-0.72～ -0.71,P<0.01)。

圖2 人工耳蝸植入術(shù)后6月聽覺康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis of Auditory Rehabilitation Effect in 6 Months after Cochlear Implantation

圖3 人工耳蝸植入術(shù)后6月言語康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis of Speech Rehabilitation Effect in 6 Months after Cochlear Implantation

針對腦白質(zhì)異常聾兒人工耳蝸植入術(shù)后1年聽覺言語康復(fù)效果共納入文獻(xiàn)8篇，其中腦白質(zhì)異常患者192例，腦白質(zhì)正常患者517例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05，I2>50%，說明各納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型得結(jié)果如圖4、5所示，術(shù)后1年聽覺康復(fù)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P<0.05，說明該研究結(jié)果差異顯著；術(shù)后1年言語康復(fù)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P=0.05，說明該研究結(jié)果差異不顯著。兩組患者術(shù)后1年聽覺、言語康復(fù)效果差異分別為-0.52(-0.95～ -0.10,P=0.02)和-0.23(-0.45～ -0.00,P=0.05)。

圖4 人工耳蝸植入術(shù)后1年聽覺康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis of Auditory Rehabilitation Effect in 1Year after Cochlear Implantation

圖5 人工耳蝸植入術(shù)后1年言語康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis of Speech Rehabilitation Effect in 1Year after Cochlear Implantation

針對腦白質(zhì)異常聾兒人工耳蝸植入術(shù)后2年聽覺言語康復(fù)效果共納入文獻(xiàn)6篇，其中腦白質(zhì)正常患者140例，腦白質(zhì)正常患者458例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.05，I2>50%，考慮I2>50%時(shí)I2值占主要影響因素，故納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析考慮Zhang[10]為異質(zhì)性主要來源，剔除Zhang2017組，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型可得結(jié)果如圖6、7所示，效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示整體效應(yīng)P>0.05，說明該研究結(jié)果無顯著差異。兩組術(shù)后2年聽覺言語康復(fù)效果差異分別為-0.08(-0.20～ -0.03,P=0.16)和-0.04(-0.08～ 0.17,P=0.49)。偏倚分析結(jié)果采用漏斗圖分析，如圖8所示，結(jié)果顯示：本次研究納入的研究文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖6 人工耳蝸植入術(shù)后2年聽覺康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.6 Meta-analysis of Auditory Rehabilitation Effect in 2 Years after Cochlear Implantation

圖7 人工耳蝸植入術(shù)后2年言語康復(fù)效果Meta分析森林圖Fig.7 Meta-analysis of Speech Rehabilitation Effect in 2 Years after Cochlear Implantation

圖8 人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果Meta分析漏斗圖Fig.8 Meta-analysis of Funnel Plot of Auditory and Speech Rehabilitation after Cochlear Implantation

3 討論

腦白質(zhì)病是指一類髓鞘發(fā)育不良性或脫髓鞘疾病的總稱，按發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦白質(zhì)病指病因無法明確的腦白質(zhì)原發(fā)病；繼發(fā)性腦白質(zhì)病指中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后累及腦白質(zhì)，病因有感染后引起的感染性腦白質(zhì)病，中毒性腦白質(zhì)病以及其他外傷或蛋白質(zhì)變性引起的腦白質(zhì)病，該類病變病情穩(wěn)定后一般不再進(jìn)展，預(yù)后相對較好[13]。腦白質(zhì)病的患者可伴有精神、神智等方面的表現(xiàn)，如對事情的注意力無法集中、智力下降、學(xué)習(xí)困難、精神運(yùn)動延遲，認(rèn)知障礙，連貫言語不可懂等，有的可伴有驚厥，這些都可能對人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽覺言語恢復(fù)產(chǎn)生一定影響[14,15]，聾兒患腦白質(zhì)病將不利于患兒語言康復(fù)提高的情況，且無法通過腦白質(zhì)異常的部位或嚴(yán)重程度預(yù)測患兒的臨床表現(xiàn)以及人工耳蝸植入術(shù)后的預(yù)后情況。由于人工耳蝸植入設(shè)備的價(jià)格高昂及術(shù)后康復(fù)條件的影響，要求術(shù)前聾兒篩查的嚴(yán)謹(jǐn)性，一般要求針對這些患兒至少觀察2年以上，期間半年復(fù)查一次MRI，若未發(fā)現(xiàn)病情有加重趨勢，可考慮手術(shù)[16-18]。但由于腦白質(zhì)異常的MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系至今仍不明確，我們還無法通過腦白質(zhì)異常的部位或嚴(yán)重程度預(yù)測患兒的臨床表現(xiàn)以及人工耳蝸植入術(shù)后的預(yù)后情況，術(shù)后康復(fù)效果參差不齊，朱先鋒[6]等研究認(rèn)為腦白質(zhì)異常患兒術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果與正常聾耳存在顯著差異，而李雯等[11]研究認(rèn)為腦白質(zhì)異常患兒術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果與正常聾耳無顯著差異。

本研究Meta分析結(jié)果顯示腦白質(zhì)異常聾兒術(shù)后6月聽力及言語康復(fù)效果與腦白質(zhì)正常聾耳術(shù)后康復(fù)效果差異顯著，隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長，其聽力言語康復(fù)效果差異逐漸減小，術(shù)后2年兩組聽力及言語康復(fù)效果差異不明顯。本研究各組內(nèi)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，考慮可能與聾兒術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)能力參差不齊導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)聾兒康復(fù)效果差異較大相關(guān)，或與納入文獻(xiàn)研究者對聾兒聽覺及言語評估標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)，同時(shí)本研究納入文獻(xiàn)較少或?yàn)槠洚愘|(zhì)性較大原因之一。聾兒術(shù)后2年聽力言語康復(fù)效果經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析可見異質(zhì)性來源于Zhang[10]，從方法學(xué)未查見其異質(zhì)性來源，考慮其異質(zhì)性來源于實(shí)驗(yàn)對象選擇的差異導(dǎo)致其臨床異質(zhì)性可能性較大，同時(shí)本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少所致統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可能為其異質(zhì)性較大主要來源。且通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，影響人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果存在諸多因素，如植入年齡因素、內(nèi)耳畸形及術(shù)前言語康復(fù)訓(xùn)練等[19,20]，各因素之間交互作用同樣可以影響聾兒短時(shí)間內(nèi)聽覺言語康復(fù)效果。隨著康復(fù)時(shí)間的逐漸延長，聾兒能很好的適應(yīng)植入體，聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練也逐漸得到了加強(qiáng)。Moon等[21]也認(rèn)為腦白質(zhì)異常聾耳在術(shù)前嚴(yán)密篩查隨訪，經(jīng)影像學(xué)檢查無加重趨勢時(shí)行人工耳蝸植入術(shù)后其聽力言語康復(fù)效果與正常聾耳無異。

通過本次研究結(jié)果顯示腦白質(zhì)異常聾兒較腦白質(zhì)正常聾兒行人工耳蝸植入術(shù)后6月內(nèi)內(nèi)，其聽力及言語康復(fù)效果存在顯著差異，經(jīng)過較長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，其術(shù)后2年聽覺言語康復(fù)效果無顯著差異。因此本研究結(jié)果認(rèn)為腦白質(zhì)異常聾兒經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)密篩查隨訪，經(jīng)影像學(xué)檢查無加重趨勢時(shí)可行人工耳蝸植入術(shù)，其術(shù)后聽力言語康復(fù)效果與正常聾耳無異。同時(shí)考慮本研究納入文獻(xiàn)較少，樣本量有限，各納入文獻(xiàn)存在一定的異質(zhì)性，因此該研究仍需大量樣本進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，降低樣本的異質(zhì)性，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性，為今后臨床工作提供可靠依據(jù)。