異種脫細胞真皮基質修復外耳道皮膚缺損研究

陳向紅 馮鑫利 田從哲 杜錦朵 劉佳 陳小平

河北大學附屬醫院耳鼻喉科（保定071000）

外耳道膽脂瘤（externalauditorycanalchol-es‐teatoma,EACC）是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團塊[1]。外耳道膽脂瘤的囊狀團塊內層為復層鱗狀上皮，外層即基質層為一層厚薄不一的纖維結締組織，該層受到慢性炎癥的侵犯，出現特征性的膽固醇結晶沉積和巨細胞、圓形細胞的浸潤[2]。根據臨床特點及顳骨高分辨率CT顯像，Shin等[3]將EACC分為四型。Ⅰ型：外耳道局部擴張，骨壁破壞，但病變局限；Ⅱ型：超出外耳道，侵犯鼓膜和中耳；Ⅲ型：破壞乳突和氣房；Ⅳ型：病變超出顳骨范圍。本研究主要選取病變范圍相對較輕的Ⅰ型和Ⅱ型外耳道膽脂瘤，但術中見外耳道皮膚缺損超過外耳道周圈一半需要植皮的患者。目前針對外耳道皮膚缺損的修復，采用大腿內側自體游離薄層皮片進行植皮修復的手術已經很純熟，且術后恢復良好，本研究主要比較異種脫細胞真皮基質與大腿內側自體游離薄層皮片修復外耳道膽脂瘤術后外耳道皮膚缺損上皮化時間及手術時長，以期望異種脫細胞真皮基質可以完全取代大腿內側自體游離薄層皮片進行皮膚缺損的修復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2015年5至2020年2月在我院就診并進行手術的外耳道膽脂瘤患者共計72例，所有患者均為外耳道膽脂瘤Shin分型Ⅰ型或Ⅱ型，其中37例患者采用異種脫細胞基質修復外耳道膽脂瘤術后外耳道皮膚缺損（第1組），Ⅰ型20例，Ⅱ型17例，男性19例，女性18，年齡14-63歲，平均年齡42.8±13.8，35例患者采用大腿內側自體游離薄層皮片修復外耳道膽脂瘤術后外耳道皮膚缺損（第2組），Ⅰ型18例，Ⅱ型17例，男性16例，女性19，年齡17-70歲，平均年齡44.2±15.7，均為單耳發病。患者以耳痛、耳流膿、流水、耳部堵悶感、聽力下降、耳內出血等癥狀就診；查體可見外耳道口狹窄，深部可見膿性分泌物，清理后可見外耳道深部大量灰白色膽脂瘤上皮或黃褐色塊狀物伴膽脂瘤上皮，有的伴有出血及肉芽組織形成，CT顯示外耳道擴大，外耳道骨質壓迫吸收，侵犯中耳者可見鼓室內軟組織密度影，但病變未侵犯乳突氣房，聽力檢查大多為傳導性耳聾及混合性耳聾。

1.2 治療方法

所有患者均采用全身麻醉顯微鏡下手術，均由同一手術醫師進行手術，根據病變范圍采用不同的手術方式，均取耳內切口，手術方式一：外耳道膽脂瘤清除＋外耳道成形術+耳甲腔成形術；手術方式二：外耳道膽脂瘤清除＋外耳道成形＋鼓室探查成形＋耳甲腔成形術。上述所有患者術中探查外耳道皮膚缺損嚴重，超過外耳道周圈1/2；其中2/3患者外耳道僅剩散在殘余充血、腫脹皮膚，1/3患者整個外耳道幾乎無任何殘余皮膚，其中兩例患者外耳道骨質向前方破壞達頸內動脈，并可見血管搏動，5例患者向外耳道后下壁破壞，面神經垂直段神經裸露（如圖3a）。早期35例患者術中取大腿內側自體游離薄層皮片修復外耳道皮膚缺損，近期37例患者均予以異種脫細胞基質修復外耳道皮膚缺損。術后予以抗炎、止血、消腫、定期換藥等對癥治療，術腔填塞地塞米松明膠海綿及塞碘仿紗條，3周后取出，定期復查換藥，清理術腔，術后半年時復查聽力，術后1年時再次復診。

圖3 a：外耳道膽脂瘤破壞外耳道前方骨質達頸內動脈，同時向外耳道后下壁破壞，面神經垂直段神經裸露；b：外耳道膽脂瘤典型的CT表現為外耳道呈口小底大的壇子形狀Fig.3 a:External auditory canal cholesteatoma de‐stroys the bone in the front of the external auditory canal up to the internal carotid artery,and at the same time damages the posterior inferior wall of the external auditory canal,and the vertical segment of the facial nerve is exposed.b:The typical CT appear‐ance of external auditory canal cholesteatoma is that the external auditory canal is shaped like a jar with a small mouth and a large bottom.

1.3 統計學處理

用spss 21軟件對數據進行處理，用表示計量資料，數據比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后所有患者病變組織病理學檢查鏡檢證實為角化物，符合膽脂瘤樣改變。所有Ⅰ型患者術中見鼓膜完整、內陷，表面附著膽脂瘤上皮，清理后，鼓膜菲薄，其中16例患者局限性鼓膜增厚、肉芽組織形成，予以清理后，鼓膜完整。所有Ⅱ型患者膽脂瘤侵犯中耳，鼓膜緊張部或松弛部穿孔，累及聽骨鏈者達25例，均做了鼓膜修補術，侵犯聽骨者，去除殘余聽骨，行人工聽骨植入術，兩組患者均由同一術者進行手術，但手術時長不近相同，兩組患者采用成組t檢驗，結果差異具有統計學意義（P＜0.01）,詳見表1。

表1 兩組患者手術時長比較Table 1 Comparison of operation time between the two groups

所有患者均隨訪至術后1年。兩組患者中，移植大腿內側自體游離薄層皮片者患者術后移植皮片均成活良好，在術后5周后均完全上皮化，且無外耳道狹窄。37例予以異種脫細胞基質修復外耳道皮膚缺損的患者中，1例患者術后3周換藥時，耳甲腔處出現術后感染，導致異種脫細胞基質補片在近外耳道口后上方出現面積約1X1.5cm的壞死，外耳道骨質暴露，經過定期換藥，術后7周后完全上皮化，且未出現外耳道狹窄。分別選取兩組患者術后外復查時間及上皮化情況如圖所見（圖1a-c為采用異種脫細胞基質修復者，圖2a-c為采用為大腿內側自體游離薄層皮片者）。兩組患者術后上皮化時間比較，采用成組t檢驗，組1平均上皮化時間均值為3.60±0.69周，組2平均上皮化時間均值為3.51±0.66周，兩組患者術后上皮化時間比較，結果無明顯統計學意義（P＝0.08），詳見表2。

表2 兩組患者術后上皮化時間及人數情況Table 2 Postoperative epithelialization time and number of patients in the two groups

圖1 a術后1個月；b術后3個月；c術后6個月Fig.1 a month after surgery;b 3 months after surgery;c 6 months after surgery

圖2 a：術后1個月；b：術后3個月；c：術后半年Fig.2 a:month after surgery;b:3 months after surgery;c:6 months after surgery

兩組患者在術后半年后復查聽力，Ⅰ型和Ⅱ型患者術前與術后氣導、骨氣導差比較，采用成組t檢驗，結果均有統計學意義（P＜0.05），詳見（表3）。兩組患者術后1年隨訪時，除外耳道可見少量痂皮形成外，未見膽脂瘤復發，未見外耳道狹窄。

表3 兩組患者術前與術后氣導變化及骨氣導變化情況Table 3 The air conduction changes and bone air conduction changes before and after the two groups of patients

3 討論

外耳道膽脂瘤并非真性腫瘤，其特點是具有骨質破壞性，有學者在較小的外耳道膽脂瘤患者中亦觀察到骨質破壞，說明其骨質破壞機制并非只是膨脹性壓迫[4,5]。隨著脫落角化上皮的堆積，形成了對外耳道持續的壓力，加之其中含有溶膠原酶的物質，使外耳道內端不斷擴大[6]。因為大多數外耳道膽脂瘤典型的CT表現為，外耳道呈口小底大的壇子形狀（如圖3b），因此其手術原則是，徹底清除外耳道膽脂瘤，并保持通常引流，以防止或減少外耳道膽脂瘤術后復發，同時應盡可能保留鼓膜和聽骨鏈的完整，保留并力求進一步提高聽力。術中我們看到外耳道膽脂瘤不僅破壞外耳道骨質，同時對外耳道皮膚亦有破壞性，大多外耳道皮膚有不同程度的缺損，殘留的外耳道皮膚亦失去正常的形態，呈充血、腫脹及肉芽組織形成狀態，有的因壓迫缺血呈腫脹的暗紫紅色。一般情況下，我們不用擔心外耳道小范圍的骨質暴露，只有當超過一半的外耳道缺乏皮膚覆蓋，產生的纖維化和收縮才會影響外耳道腔導致狹窄[7]。

本研究所有的患者外耳道皮膚的缺損均超過外耳道1/2周，故我們對其缺損皮膚導致的骨質暴露，進行了修復。傳統的修復手術方式為，取適當面積的大腿內側自體游離薄層皮片進行植皮修復，這種手術方式雖然術后移植皮膚成活、外耳道上皮化良好，且避免了外耳道術后瘢痕狹窄，但是因為要取大腿內側皮膚，必然耗費一定的手術時間，手術時間越長，相應的各種麻醉意外風險相對會提高，患者術后大腿需要制動，老年患者身體恢復機制較弱，血液粘稠度較高，且常并高血壓病、高血糖、高脂血癥等多種基礎性疾病，術后凝血機能亢進，久臥致使血流緩慢、淤滯，同時創傷和手術均會引起機體凝血因子水平發生變化[8]，

術后下肢靜脈血栓的風險會相應提高，且術后瘢痕形成影響了患者的美觀，導致其不敢穿短褲暴露大眾面前，增加了患者的自卑心理。

本研究37例患者使用異種脫細胞真皮基質修復膜修復外耳道膽脂瘤術后皮膚缺損，其上皮化時間與早期予以大腿內側自體游離薄層皮片外耳道膽脂瘤術后皮膚缺損的35例患者，其上皮化時間比較，沒有統計學意義，這與以往的相關研究結果不一致[9]。考慮可能的因素為，外耳道膽脂瘤患者其外耳道皮損缺損超過外耳道1/2周以上，但仍有殘余皮膚，這為異種脫細胞真皮基質以及大腿內側自體游離薄層皮片提供了良好的血運保證，促進了上皮化的時間。兩組患者手術時間比較，取異種脫細胞真皮基質修復外耳道膽脂瘤術后皮膚缺損的時間明顯縮短，具有統計學意義，方便快捷，節約了手術時長，且上皮化良好。采用異種脫細胞真皮基質進行修復，操作簡單，省時省力，僅需將異種脫細胞真皮基質修復膜浸泡在無菌0.9%氯化鈉溶液中，每次約1 min，重復3次，直至修復膜呈現半透明狀，UP面朝上，并根據骨性耳道皮膚缺損的形狀及面積修剪出相對應的修復膜，并用剪刀或者刀片劃出均勻散在出散在小口以利于引流后，將其貼附與外耳道裸露骨質表面即可[9]。

異種脫細胞真皮基質修復膜是一種新型的生物材料，主要成分是膠原蛋白。制備時采用特殊工藝，去除皮膚組織中易產生排斥反應的細胞成分，保留基底膜、細胞外基質-真皮支架，能夠有效促進間充質細胞以及自體血管內皮細胞的生長與快速血管化，并且為其提供良好的支架[10,11]，在6個月內就可以自行進行降解[12]。異種脫細胞真皮基質修復膜是一種真皮替代物，其修復皮膚缺損的創面，可減輕瘢痕的形成以及攣縮現象。在臨床應用中無明顯局部刺激及排斥反應，移植后局部組織沒有異常增生及潰瘍現象，無血管擴張、出血等不良反應[13]。同時，該修復膜中的細胞外基質結構比較完整，能夠為組織細胞的再生提供良好的生物環境，促進表皮細胞的增生[14]。

綜上，異種脫細胞真皮基質完全可替代大腿內側自體游離薄層皮片修復外耳道膽脂瘤術后外耳道皮膚缺損，促進外耳道上皮化，避免術后外耳道瘢痕及肉芽形成導致外耳道狹窄，而且材料操作簡單，省時、省力，避免患者二次皮膚損傷，大腿制動、皮膚瘢痕形成等弊端，具有較高的臨床應用價值。