34例首發為耳顳部癥狀朗格罕氏細胞組織細胞增生癥臨床分析

李越 葉放蕾

鄭州大學第一附屬醫院耳科(鄭州450000)

朗格罕氏細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是指朗格罕氏細胞在真皮組織外的其他組織器官進行病理性增殖并擴散所導致的一種罕見疾病，是組織細胞增生癥中最為常見的一種。該病發病率較低，多發生于兒童，尤其是嬰幼兒，成人發病較少。可累及全身多個器官組織，包括皮膚、骨骼、淋巴結、肝臟、脾臟、肺臟、內分泌系統以及中樞神經系統，根據受累的部位、范圍及嚴重程度不同，臨床表現也各不相同，從單灶的可自然消退的皮膚或骨骼病變到累及危險器官的多系統病變均可發生，嚴重時可危及生命。最常見于骨骼受累，特別是頭頸部，以顳骨受累最為常見，通常表現為耳漏、耳痛、耳顳部腫物等，易與慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、中耳惡性腫瘤等疾病相混淆，因此對于以耳顳部癥狀為首發癥狀就診的患者，應結合癥狀及檢查結果考慮LCH的可能，降低誤診和漏診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取鄭州大學第一附屬醫院2011年11月至2019年8月收治的，以耳顳部癥狀為首發臨床表現、經病理證實的34例患者的臨床資料。納入標準：①病理確診為LCH；②首發為耳顳部癥狀；③病史及臨床檢查檢驗資料完整；④確診及化療均于我院住院完成；⑤排除合并慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤等耳科疾病的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 統計學方法

回顧性分析34例患者的性別、發病年齡、臨床表現、影像學檢查、診斷、治療及預后等臨床特點。1987年lavin和osband[1]根據發病年齡（以2歲為分界）、器官受累的數目以及有無器官功能受損進行評分，評分越高，癥狀越重，預后越差。由于本研究中所有患者均無器官功能受損，因此本研究主要根據年齡是否小于2歲和是否為多系統受累來進行耳顳部癥狀和預后的比較。根據發病年齡分為A、B兩組，A組代表＞2歲的患者，B組代表≤2歲的患者，根據臨床分類分為單系統受累組（SS-LCH組）和多系統受累組（MS-LCH組），分別對不同分組標準的兩組患者之間進行統計學分析，比較兩組患者耳顳部癥狀時采用Fisher確切概率法，比較兩組之間療效預后差異時采用Mann-Whitney U秩和檢驗，比較兩組臨床資料之間差異有無統計學意義。

1.2.2 影像學及聽力檢查方法

1.2.2.1 影像學檢查

顳骨CT是檢查耳顳部LCH的首選方式，可清晰顯示出病變是否破壞骨質，明確骨質破壞的范圍和程度。MRI對軟組織分辨率高，可顯示出腫塊的大小、范圍以及性質，頭顱MRI有助于確定LCH病變與相鄰軟組織（包括硬腦膜和面神經等）的關系。

1.2.2.2 聽力測試

由于本研究患者多數為兒童，小于5歲患者占76.47%，因此以骨氣導ABR結果作為評估聽力的指標。

1.2.3 療效評定方法

根據2009年國際組織細胞協會制定的《郎格罕細胞組織細胞增生癥評估與治療指南》[2]中推薦的療效評定標準將LCH的療效預后分為較好反應、中度反應和惡化反應。較好反應是指患者癥狀體征完全消失或癥狀體征消退且無新病灶出現。中度反應是指原部位癥狀體征消退但另一部位出現新病灶或原癥狀體征持續存在且無新病灶出現。惡化反應是指原癥狀體征繼續進展或新病灶出現。患者療效達到較好反應視為治療有效。

2 結果

2.1 一般情況

34例患者中雙側受累者8例，約占總數的23.53%。男20例，女14例，男女比例1.4:1，年齡5個月至23歲，中位數年齡22.5個月。僅有1例為成人，其余33例均為兒童。按年齡分組，≤2歲者18例，＞2歲者16例。按臨床分類分組，SS-LCH患者23例（單灶16例，多灶7例），MS-LCH患者11例，伴有危險器官受累者1例，為肝臟受累。

2.2 臨床表現

2.2.1 耳顳部癥狀

本研究中最常見耳顳部癥狀為耳漏和耳顳部腫物，約占總數的79.14%，其后為外耳道新生物、耳痛和聽力下降，無耳鳴、面癱癥狀出現。聽力下降多為傳導性聾，ABG為30-50db,僅有1例為混合性聾，BC為45db，AC為90db，ABG為45db。

按年齡分組，A組最常見耳顳部癥狀為耳顳部腫物，B組最常見耳顳部癥狀為耳漏。兩組之間差異無統計學意義。結果見表1。

表1 兩組患者耳顳部癥狀比較（按年齡分組，n=34）Table 1 Comparison of Ototemporal symptoms between the two groups(divide into groups according to age,n=34)

按臨床分類分組，SS-LCH組和MS-LCH組最常見耳顳部癥狀均為耳漏和耳顳部腫物。兩組之間比較差異無統計學意義，結果見表2。

2.2.2 其他癥狀

皮疹和頸部淋巴結腫大最多見，均為8例。發熱5例，發生于皮疹的患者。四肢腫脹疼痛3例，胸痛3例，咳嗽2例，突眼、頭痛、腮腺腫脹、肝腫大各1例。

2.3 影像學檢查

2.3.1 顳骨CT

累及乳突34例，外耳道后壁32例，乙狀竇前壁4例，頸靜脈孔1例，中耳30例，其中6例包繞聽小骨。內耳結構受累者2例，其中1例累及后半規管和水平半規管，1例累及耳蝸。此外有1例累及眼眶，1例侵犯顱內、腮腺區及顳頜關節。

圖1 耳顳部LCH顳骨CT表現。A為軸位，B為冠位，紅色箭頭所指為病變部位，可見右側乳突大范圍溶骨性破壞，類圓形軟組織影，乙狀竇前壁骨質不連續（黃色箭頭處），病變邊界清晰，病變內無殘留骨質。Fig.1 CT manifestations of ototemporal LCH.A is axis posi‐tion,B is coronal position,The red arrow refers to the lesion site,with extensive osteolytic destruction of the right mastoid,quasi circle soft tissue shadow,bone discontinuity in the anteri‐or wall of sigmoid sinus(which yellow arrow shows),lesion boundary is clear,there was no residual bone in the lesion.

2.3.2 頭顱MRI

34例患者頭顱MRI均顯示形狀不規則的T1等低信號、T2高信號軟組織影，邊界清晰。均累及乳突，累及中耳者30例，1例累及頸靜脈孔區，1例累及乙狀竇，1例累及右側眼眶，1例累及中顱窩及腮腺。

圖2 耳顳部LCH MRI表現。A為T1加權像，B為T2加權像。紅色箭頭所指為病變部位，可見T1等低信號、T2高信號軟組織腫塊，與周圍組織邊界清楚。Fig.2 MRI manifestations of ototemporal LCH.A is T1 weighted image,B is T2 weighted image.The red arrow points to the lesion site,and soft tissue masses with low signal in T1 and high signal in T2 can be seen,with clear boundary.

2.4 治療方案

34例患者均行手術切除或活檢聯合化療。其中11例MS-LCH患者和7例SS-LCH多灶患者行腫物活檢+化療，16例SS-LCH單灶患者行顳部腫物切除+化療。除3例MS-LCH高危組患者化療采用長春地辛+潑尼松+依托泊苷+甲氨蝶呤，其余31例患者均采用VP化療方案，即長春地辛+潑尼松。先進行6-12周的強化治療，治療效果達到較好反應時，維持治療6-12月。

2.5 療效預后

搜集整理本研究患者的住院資料并進行電話隨訪，截至2020年1月，癥狀體征完全消失者3例，消退者26例，持續存在者3例，原癥狀體征消退新癥狀體征出現者1例，惡化1例，惡化者為MS-LCH累及肝臟患者。治療有效率為85.29%，無患者死亡。

按年齡分組，兩組療效之間差異無統計學意義（Z=-0.393,P=0.825＞0.05）（詳見表3）。

表3 按年齡分組的療效評估對比（n=34）Table 3 Comparison of curative effect of two groups divided according to age(n=34)

按臨床分類分組，SS-LCH療效優于MS-LCH，差異有統計學意義（Z=-3.591，P=0.017＜0.05）（詳見表4）。單系統受累單灶患者與多灶患者之間療效差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 按臨床分類分組的療效評估對比（n=34）Table 4 Comparison of curative effect of two groups divid‐ed according to clinical classification(n=34)

3 討論

LCH是CD1a或CD207陽性的樹突狀細胞在真皮組織外異常增殖和播散導致的一種組織細胞增生癥[3]，臨床上罕見，好發于頭頸部，有研究稱50%LCH患者頭頸部癥狀為唯一的臨床表現[4]，其中耳顳部受累最多，約占其15-60%[5]。首發為耳顳部癥狀LCH的臨床表現無特異性，容易與慢性化膿性中耳炎、外耳道炎、中耳膽脂瘤以及中耳惡性腫瘤等相混淆，誤診率較高。因此，了解耳顳部LCH的臨床特點對于該病的早發現早診斷早治療，提高治療有效率具有重要意義。

LCH發病率低，根據以往文獻報道，2-9人/1000000，多發生于4歲以下兒童，隨著年齡增長發病率逐漸下降，男女比例約為1.2-1.4:1[4,6-8]，本研究與文獻報道相符。本研究多為單系統受累，占67.65%，與陳良等[9]研究結果一致，說明耳顳部LCH主要累及單系統。本研究雙側受累者占總數的23.53%，與文獻報道基本一致[10]，因此對于首發為耳顳部癥狀LCH要注意評估雙側的情況，以免漏診。

首發為耳顳部癥狀LCH臨床表現無特異性，主要包括耳漏、耳顳部腫物、外耳道新生物、傳導性聽力損失、耳痛，少數患者累及內耳或面神經可出現感音神經性聽力損失、眩暈、耳鳴和面癱等癥狀。34例患者中最常見的耳顳部癥狀為耳漏和耳顳部腫物，大于2歲患者和小于等于2歲患者組稍有不同，但兩組耳顳部癥狀之間差異無統計學意義，說明年齡小于2歲對于耳顳部癥狀的嚴重程度影響不大。多系統受累組和單系統受累組之間的耳顳部癥狀無明顯差別，無論是單灶受累還是多灶受累，耳顳部癥狀差異均無統計學意義，說明器官組織的受累數目不是耳顳部癥狀表現形式的影響因素。本研究與以往的研究結果均發現耳漏和耳顳部腫物最常發生，但本研究發生率高于文獻報道的發生率[11]，且患者就診時耳顳部通常表現出多個癥狀，可能是由于患者年齡較小，不能準確地表達自己的主觀感受和癥狀，同時兒童疾病的進展較成人迅速，發現時往往已經出現多個癥狀和體征且癥狀明顯。本研究患者聽力下降多為傳導性聾，僅有1例為混合性聾，無單獨的感音神經性聾，與以往文獻結果一致[12]，造成傳導性聾的原因之一可能是因為增生的新生物阻塞外耳道導致外耳道狹窄甚至閉鎖，阻礙聲音傳入。另一個原因可能是由于LCH病變起自乳突和外耳道，由外向內侵襲，病變侵入中耳鼓室，包繞聽小骨，病變影響聽骨鏈的震動和聲音傳導，從而導致傳導性耳聾。極少數患者病變可累及內耳耳蝸，造成感音神經性聾。本研究中所有患者均無面癱癥狀出現，這與既往研究結果相符[13,14]，說明LCH較少侵犯面神經可能是耳顳部LCH的特點之一。

對于首發為耳顳部癥狀LCH的患者來說，顳骨CT和頭顱MRI是判斷病變范圍、性質以及進行鑒別診斷的重要手段。CT可清晰顯示出骨質破壞的部位、范圍及程度，還可以顯示出聽骨鏈以及耳蝸和三組半規管的大致形態，初步判斷聽骨是否被破壞，耳蝸及半規管是否被累及等。本研究患者大多累及乳突和外耳道，內耳和聽骨鏈受累較少，與楊本濤等人[15]的研究結果相同。MRI對軟組織分辨率較高，對于判斷病變的性質有重要作用，能判斷病變是否有囊內出血，同時MRI還能夠清晰顯示與臨近軟組織的關系，觀察面神經受累情況，避免在術中操作時造成醫源性損傷。此外MRI對于顱內病變可及早發現，尤其是對于有多飲多尿等癥狀的LCH患者更應盡早行頭顱MRI，排除下丘腦-垂體受累的可能。耳顳部LCH主要與外耳道炎、慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別，LCH抗生素治療無效，一般無聽骨及內耳結構破壞，根據CT和MRI結果進行鑒別診斷。

2013年制定的《朗格罕氏細胞組織細胞增生癥（LCH）：18歲以下患者診斷、臨床檢查和治療指南》[8]中指出，顳骨屬于中樞神經系統危險器官，因此對耳顳部LCH不建議單純手術治療，即便為SSLCH單灶組，術后也應進行化療，以預防尿崩癥或中樞退化等不可逆的后遺癥。本研究所有患者均進行化療，化療多采用VP方案，治療6-12月不等。本研究通過5個月至八年的隨訪，除1例惡化、4例中度反應外，其余患者療效可達到較好反應，有效率為85.26%。2歲以下患者療效與2歲以上患者療效之間差異無統計學意義，單系統受累單灶患者與多灶患者之間療效差異無統計學意義，MS-LCH患者療效與SS-LCH患者療效相比差異有統計學意義，SS-LCH預后要優于MS-LCH，與文獻報道的結果一致[14]，說明年齡小于2歲不是影響預后的危險因素，而多系統受累為預后不良的危險因素。但本研究樣本數量較少，結果可能存在一定的偏倚，還需擴大樣本量進一步研究分析。