鼓室硬化患者鼓室成形術后聽力效果評估

王宇 魯兆毅 黃宇童 馬芙蓉 潘滔

北京大學第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科

鼓室硬化是中耳炎的后遺病變之一[1]，可引起傳導性聾或混合性聾，是影響患者聽力的重要因素。目前鼓室硬化的主要治療方法為手術治療，即清除硬化灶并行聽力重建。由于鼓室硬化常合并慢性中耳炎或膽脂瘤等中耳病變，且鼓室硬化的嚴重程度、累及范圍亦不相同，因而不同患者術后聽力效果可能有所差別。本文對不同類型的鼓室硬化患者鼓室成形術后的聽力效果進行研究，通過分析手術前后純音聽閾的變化，揭示影響術后聽力效果的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2014-2018年于北京大學第三醫院行鼓室成形術，且隨訪資料完整的鼓室硬化患者，隨訪時間為術后6個月至2年。共入組69例患者（69耳），其中男13例，女56例；年齡為19-65歲，平均年齡41歲；中耳基礎疾病為慢性化膿性中耳炎靜止期（單純型）53例，中耳膽脂瘤14例，慢性化膿性中耳炎活動期（骨瘍型）2例。

分別按照病變類型和病變范圍對研究對象進行分組。

1）按照病變類型分為2組：慢性化膿性中耳炎靜止期伴鼓室硬化組，簡稱單純型組；中耳膽脂瘤或慢性化膿性中耳炎活動期伴鼓室硬化組，簡稱膽脂瘤及其他病變組。

2）按照硬化灶累及范圍，根據Wielinga分型[2]分為2組：鐙骨未受累組（I、II型）；鐙骨受累組（III、IV型）。

1.2 手術方法

根據病變的性質和范圍，采用不同的手術方法。對于I型鼓室硬化，行單純鼓膜修補術；對于II型，即錘砧骨固定而鐙骨活動的患者，行上鼓室及后鼓室開放，去除砧骨及錘骨頭，清理硬化灶后，取自體皮質骨行鐙骨上加帽或植入部分聽骨贗復物，對于鐙骨板上結構消失但鐙骨底板活動的患者，植入全聽骨贗復物；對于III型，即硬化灶累及鐙骨者，首先嘗試適當清理鐙骨周圍的硬化灶，至鐙骨活動度恢復即可，多數病例在清理后，鐙骨活動度改善，可一期行聽骨鏈重建，若清理后鐙骨仍固定，則按照分期手術的原則，一期先徹底清理炎癥性病灶，修補鼓膜，二期再行鐙骨手術；對于IV型，即全鼓室硬化者，根據病變性質行開放式或完壁式乳突根治鼓室成形術，對鐙骨的處理同III型鼓室硬化的手術原則。

1.3 聽力學檢查

所有研究對象在術前及術后6個月分別接受純音測聽檢查。測試250、500、1000、2000、4000Hz的氣導與骨導閾值。觀察以下聽力學指標：術前及術后純音聽閾（PTA）及骨氣導間距（ABG）、手術前后PTA差值（ΔPTA）及ABG差值（ΔABG）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用±s表示，不同組間的均值比較采用獨立樣本t檢驗。用卡方檢驗分析兩種分組方法是否存在相關性。用雙因素方差分析印證t檢驗的結果及不同分組方法對聽力學結果的影響有無交互作用。以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 鼓室硬化的Wielinga分型[2]Table 1 Wielinga’s classification of tympanosclerosis[2]

2 結果

在69例研究對象中，單純型組53例，膽脂瘤及其他病變組16例；鐙骨未受累組40例，鐙骨受累組29例。所有患者術后PTA平均值36.48dB，術后ABG平均值17.87dB，ΔPTA平均值17.56dB，ΔABG平均值13.26dB。不同病變類型患者的聽力學結果見表2，兩組患者差異均有統計學意義，雙因素方差分析與t檢驗結果相一致（圖1）。

表2 不同病變類型患者的聽力學結果（dB HL）Table 2 Audiological results in patients with different types of lesions(dB HL)

圖1 不同病變類型患者術后純音聽閾結果比較（dB HL）。*代表差異有統計學意義Fig.1 Comparison of pure tone hearing thresholds of patients with different pathological types after operation(dB HL).*means the difference is statistically significant.

不同病變范圍患者術后PTA、術后ABG、ΔPTA與ΔABG的平均值見表3。兩組患者術后PTA、術后ABG的差異有統計學意義，ΔPTA、ΔABG的差異無統計學意義，雙因素方差分析與t檢驗結果相一致（見圖2）。

表3 不同病變范圍患者的聽力學結果（dB HL）Table 3 Audiological results in patients with different lesion range(dB HL)

圖2 不同病變范圍患者術后純音聽閾結果比較（dB HL）。*代表差異有統計學意義Fig.2 Comparison of pure tone hearing thresholds of patients with different lesion range after operation(dB HL).*means the difference is statistically significant.

卡方檢驗顯示兩種分組方法無顯著相關性（χ2=0.501，P=0.479）。雙因素方差分析顯示兩種分組方法對于術后聽力學結果的影響無顯著交互作用（P>0.05）。

各組患者手術前后不同頻率聽閾的差值見表4，圖3，4。

圖3 不同病變類型患者手術前后各頻率閾值（dB HL）Fig.3 Audiologic thresholds before and after surgery in pa‐tients with different types of lesions(dB HL)

表4 不同組患者手術前后各頻率閾值平均改善水平（dB HL）Table 4 Average improvement of audiologic threshold after surgery in different groups(dB HL)

圖4 不同病變范圍患者手術前后各頻率閾值（dB HL）Fig.4 Audiologic thresholds before and after surgery in pa‐tients with different lesion range(dB HL)

3 討論

3.1 鼓室硬化的病理特點和治療選擇

在2012年的《中耳炎臨床分類及手術分型指南》[1]中，鼓室硬化被歸為中耳炎的后遺病變。在臨床中，鼓室硬化是一種常見的與慢性中耳炎及膽脂瘤等中耳疾病伴隨的病變，文獻報道鼓室硬化在慢性中耳炎患者中的發病率約為23%～ 27.6%[3，4]。鼓室硬化的病理機制為：中耳粘膜在反復感染或慢性炎癥刺激下，固有層出現結締組織纖維化、玻璃樣變性和鈣化，在粘膜表面形成白色片狀的硬化灶[5]。硬化灶可覆蓋于鼓膜、鼓室粘膜及聽骨，引起中耳傳音結構的活動度降低，從而出現傳導性聽力下降。而鼓室硬化與伴隨的炎性肉芽、膽脂瘤等引起的聽骨鏈勁度改變、圓窗阻塞、兩窗活動受限等因素可導致混合性聽力下降[6，7]。關于鼓室硬化的治療選擇，藥物治療并無效果。佩戴助聽器雖能在一定程度上提高聽力，但助聽效果有限，且中耳基礎疾病引起的鼓膜穿孔、耳道流膿等會導致佩戴不便，且容易引起感染。因此，鼓室硬化的主要治療方法為手術治療，手術目的為去除病變、獲得干耳并改善聽力。

3.2 手術治療的原則與注意事項

我們對鼓室硬化采用的手術治療原則是：去除中耳基礎病變，清除影響聽覺傳導的硬化灶，重建中耳傳音結構，避免過度清理所導致的中耳粘連和術后并發癥。對于硬化灶僅累及鼓膜者，去除硬化灶后行單純鼓膜修補術即可。對于錘砧骨被硬化灶包繞者，單純聽骨撼動和清理硬化灶易出現聽骨鏈纖維化和重新固定，因此對這類患者進行上鼓室、后鼓室開放，去除砧骨和錘骨頭后再行聽骨鏈重建，既有利于暴露鐙骨周圍情況，又能避免術后鼓峽阻塞或聽骨粘連、再固定。對于硬化灶累及鐙骨致鐙骨固定者，首先小心清理鐙骨表面的硬化灶，而后再次評估鐙骨活動情況，若活動度恢復則直接行一期鼓室成形術；若清理后鐙骨仍固定，或鼓室硬化的程度重、范圍廣，難以在不損傷底板或面神經的前提下徹底清理而恢復鐙骨活動度者，則選擇分期手術，即一期先徹底去除中耳基礎病變，修補鼓膜，待術后半年干耳后再行二期手術，鐙骨撼動或鐙骨底板打孔、人工聽骨Piston植入術。

手術中鐙骨及其周圍病變的處理是一個難點，適度的清理、一期或分期手術的適當選擇是保證手術效果和減少并發癥的關鍵。對于清除硬化灶后鐙骨底板仍固定者，有學者主張清理病灶后一期行鐙骨撼動術[8，9]，但亦有學者建議分期手術[10]。本文采用的處理原則為適度清理至鐙骨活動度改善即止，鐙骨底板周圍硬化灶不要求徹底清理干凈，以免引起內耳損傷與感染，導致感音神經性聾。不同于耳硬化癥和鐙骨骨化，鼓室硬化的多數病例在清理硬化灶后，鐙骨活動度改善；對于少數鐙骨底板已骨化固定、清理硬化灶后仍無法活動的患者，則需要分期手術。另外，清理鼓室內硬化灶應以恢復中耳傳音結構、改善聽力為目的，過度清理會導致術后粘連和聽力效果不佳。有研究發現，對鼓室內硬化灶進行大面積清理雖然在術中會增加鼓室容積，但大范圍的粘膜缺失、骨面裸露容易引起術后鼓室粘連[11]。此外，當硬化灶累及乳突、鼓竇、咽鼓管時，進行乳突切開和鼓竇開放，適當清理咽鼓管區域的病變，有助于通暢引流，預防中耳乳突炎癥的復發[12]。

3.3 鼓室硬化術后的聽力效果和聽力學特點

研究發現，鼓室硬化患者術后3個月后聽力基本趨于穩定[13]，因此本文采用術后6個月作為術后聽力評估的時間點。本研究中不同病變類型、病變范圍的所有患者，術后PTA均較術前明顯提高，ABG均較術前明顯縮短，說明鼓室成形術對于鼓室硬化是有效的治療方法，能夠改善患者的聽力水平。

結果顯示，手術對不同頻率的聽閾改善狀況有所不同，對低頻的改善好于高頻。既往有學者發現鼓室硬化的術前氣導聽閾低頻的下降程度略高于高頻[14]，根據聲波在中耳傳導的三個因素——質量、勁度和摩擦力，鼓室硬化對摩擦力的影響較小，硬化灶主要導致聽骨鏈質量和勁度增加，引起氣導低頻和高頻同時下降，但以勁度的增加為主，因而表現為低頻聽力下降更明顯[14，15]。結合本研究中術后聽力改善的頻率特點，考慮手術清理硬化灶并重建聽骨鏈后，中耳的質量和勁度均有所減少，但以勁度的減少為主，因而術后低頻聽力的改善好于高頻。

本研究重點觀察中耳基礎病變及硬化灶范圍對鼓室硬化患者術后聽力的影響。統計結果顯示，兩種分組方法之間無明顯交互作用，病變類型和病變范圍作為兩個獨立的因素影響著患者術后聽力效果。其中，單純型組術后PTA、ABG顯著小于膽脂瘤及其他病變組，ΔPTA、ΔABG顯著大于膽脂瘤及其他病變組，說明慢性化膿性中耳炎靜止期伴鼓室硬化的患者通過鼓室成形術的聽力獲益好于中耳膽脂瘤或慢性化膿性中耳炎活動期伴鼓室硬化的患者。其原因可能在于，中耳膽脂瘤、肉芽等病變即便在術中徹底清理后行鼓室成形術，亦比單純型組更容易造成中耳粘連，或因咽鼓管通暢度欠佳而致乳突及鼓竇引流不暢，導致術后聽力效果不佳。

關于鼓室硬化是否累及鐙骨對于手術療效的影響，既往研究結果尚存在爭議。Bayazitb等[16]將42例鼓室硬化患者按照鐙骨活動度的不同程度分為三組，觀察手術前后ABG，三組差異無統計學意義。鄭雅麗等[17]按照鼓室硬化的分型分析，發現II型以上的患者術后聽力改善的差異無統計學意義。張紹興等[18]發現，III型鼓室硬化的患者術后聽力提高的效果較差。本研究中，鐙骨未受累組的術后PTA、ABG小于鐙骨受累組，而ΔPTA、ΔABG與鐙骨受累組的差異無統計學意義，說明硬化灶未累及鐙骨者術后聽力效果更好，而病變廣泛、鐙骨固定的患者雖能獲得相當程度的聽力提高，但術后聽力水平仍較差。其原因之一在于鐙骨受累者術前基礎聽力較差，即使通過聽力重建獲得同樣的聽力提高幅度，亦不能達到與鐙骨未受累組相同的聽力水平。其次，本研究中鐙骨受累組（III、IV型）的患者，其炎癥、硬化灶或是膽脂瘤的范圍較鐙骨未受累組更廣泛，因此清理病變后造成中耳粘膜損失和粘連的可能性較大。另外，在處理鐙骨周圍硬化灶時，謹慎操作和徹底清理病變二者往往存在一定的矛盾，為防止過度清理而致面神經損傷、感音神經性聾等，可能在術中保留部分看起來不影響聽骨鏈活動度的硬化灶，這對于保障手術安全性和預防并發癥是必要的。然而這部分未徹底清理的硬化灶，以及粘膜纖維化導致的鐙骨活動度再度受損，聽骨鏈再次固定，則會限制這類患者的術后聽力效果。

綜上，鼓室成形術是治療慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤合并鼓室硬化的有效手術方法，術后患者聽力改善的總體水平良好；病變類型及范圍是影響術后聽力效果的因素，慢性化膿性中耳炎靜止期伴鼓室硬化的患者以及未累及鐙骨者術后有較好的聽力學效果。