外傷性和特發性后半規管良性陣發性位置性眩暈的療效對比研究

汪文斌應正標林達彭倩華張祥文周夢燕蘇仁杰*

1溫州醫科大學附屬溫嶺醫院耳鼻咽喉科（溫嶺317500）

2溫州醫科大學附屬溫嶺醫院神經外科（溫嶺317500）

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的、以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發，是最常見的外周性前庭疾病[1-3]，常因反復眩暈發作而影響到患者正常的工作與生活[4]。BPPV可根據病變累及部位分為后半規管BPPV（posterior canal BPPV,PC-BPPV）、水平半規管BPPV、上半規管BPPV以及混合型BPPV，可單側發病，也可雙側發病。其中后半規管BPPV是BPPV的最常見類型[5]。BPPV又可按是否有明確的誘因分為特發性BPPV(無明確病因)和繼發性BPPV(繼發于頭部外傷、突發性耳聾、梅尼埃病、偏頭痛、手術等[6])。頭部外傷為BPPV的常見誘因,可占BPPV的4.1%～20%[7，8]。目前國內外對外傷性后半規管管石（Traumatic posterior canal benign par‐oxysmal positional vertigo，t-PC-BPPV）的相關研究報道較少。本研究通過回顧分析外傷性后半規管管石的臨床特點及其手法復位療效，并予以總結，以提高其臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 材料和方法

回顧性分析2016年10月-2018年10月2年內在溫州醫科大學附屬溫嶺醫院耳鼻咽喉科診治的632例BPPV患者的臨床資料，其中462例患者均符合后半規管BPPV診斷。

1.2 后半規管BPPV納入標準

參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[1]：1、相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續不超過1min)；2、在Dix-Hallpike試驗或側臥試驗中患耳向地時出現帶扭轉成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉成分向下位耳)，由激發頭位回復至坐位時眼震方向逆轉；3、配合治療及隨訪，信息完整；4、影像學或其他輔助檢查除外中樞系統疾病。其中特發性后半規管BPPV需排除其他疾病，如頭部外傷、前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。外傷性BPPV納入需前期無眩暈和內耳病史，且眩暈發作前3天內有明確頭部外傷；排除外傷后中樞性眩暈，僅納入輕型顱腦外傷（GCS13-15分），診斷標準[9]：①有頭外傷病史；②頭顱CT、磁共振成像（MRI）檢查無陽性表現；③無意識障礙或有意識障礙＜30 min。

1.3 治療方法

兩組患者均接受手法復位治療，均采用Epley復位法：（1）患者坐位，頭向患側轉45°；（2）迅速將患者由坐位變成平臥位，頭向下垂30°；（3）將頭向健側轉90°；（4）將患者頭連同身體向健側轉90°；（5）緩慢坐起，頭略前傾，維持5min。以上5個步驟為一循環，步驟（2）（3）（4）體位維持各1min。半小時后重復一次。首次治療未治愈者繼續接受2～6次手法復位治療，并予敏使朗（甲磺酸培他司汀）2片，3次/日，療程1月以上至治愈。

1.4 隨訪與療效評價

首次復位治療后對患者進行定期復查與隨訪，復位后1周、1月、3月、6月、1年來院復診；所有患者均隨訪1年以上。評價與比較兩組患者第1次復位治療后的治愈率，治療3個月后的完全緩解率，1年內的復發率。療效評定參照良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[1]：治愈：位置性眩暈消失。改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，其比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，其比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。等級資料，比較采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例的一般臨床特征

共收集到t-PC-BPPV患者118例，其中男性62例，女性56例，年齡28～ 82歲，平均年齡44±11.2歲，外傷原因：摔傷31例（22.9%），車禍傷69例（18.8%），頭部擊打傷18例（16.7%），與頭部外傷同側的有80例，對側的有38例。收集到特發性后半規 BPPV（Idiopathic posterior canal benign paroxys‐mal positional vertigo，i-PC-BPPV）患者188例，其中男性70例，女性118例，年齡20～ 83歲，平均年齡54±12.2歲。

2.2 兩組病例復位治療效果的比較

首次復位治療后，118例t-PC-BPPV患者中治愈僅32例（27.1%），改善68（57.6%），無效18例（15.3%），其總有效率84.7%。188例i-PC-BPPV患者中治愈155例（82.4%），改善28例（14.9%），無效5例（2.7%），其總有效率97.3%。兩組病例首次復位療效差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV首次Epley復位后療效比較Table 1 Comparison of Efficacy between t-PC-BPPV and i-PC-BPPV after the first Epley maneuver

治療3月后療效評估結果顯示，t-PC-BPPV完全緩解者102例（86.4%），未完全緩解者16例（13.6%），這16例患者訴頭位改變時頭暈不適感，Dix-hallpike未見眼震，眩暈VAS評分2-4分，平均3.1分，考慮為殘余癥狀；i-PC-BPPV完全緩解者185例（98.4%），未完全緩解者3例（1.6%），這3例患者訴有頭位改變時頭暈不適感，Dix-hallpike未見眼震，眩暈VAS評分分別為1分、1分、2分，考慮為殘余癥狀；其差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV治療3月后療效比較Table 2 Comparison of Therapeutic Efficacy between t-PCBPPV and i-PC-BPPV after 3 months

2.3 復發率

復位治療后1年隨訪結果顯示，t-PC-BPPV組復位治療后1年內出現復發者42例（35.6%），而i-PC-BPPV組1年內出現復發者18例（9.6%），t-PCBPPV組的復發率明顯高于i-PC-BPPV組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV治療后1年內復發率比較Table 3 Comparison of Recurrence rates between t-PC-BP‐PV and i-PC-BPPV within 1 year after treatment

3 討論

外傷是繼發性BPPV常見的病因，但外傷性BPPV的診斷標準及發病機制仍存在爭議。部分學者認為外傷性BPPV系患者頭部外傷后橢圓囊耳石膜受到強烈的加速度刺激，引起耳石脫落并進入半規管所致[6,10]，可以造成一側或者兩側后半規管或者多管管石癥,提出將發病前3天內明確外傷史的納入外傷性BPPV[11,12]，另一些學者[13]認為頭部外傷初期耳石膜可能僅僅發生有結構改變而未出現耳石脫落，經歷一定時間后方才發生耳石脫落引起眩暈，將外傷后30天內發病也歸為外傷性眩暈。另外頭部外傷后由于行動不便，臥床或者體位限制也是BPPV的發病原因之一。本文擬探討外力直接相關耳石脫落所致的后半規管BPPV臨床特征和療效，遂排除外傷3天后發病病例，將外傷后3天內發病病例歸為外傷性眩暈。外傷性眩暈由于暴力的作用，可以導致一側或者雙側耳石膜脫落，但并不完全與頭部外傷同側，本研究收集到的118例t-PC-BPPV患者中，與頭部外傷同側的有80例，對側的有38例。頭部外傷導致雙側BPPV或者多管管石癥的并不少見[6,14]，對手法復位的療效有一定的影響，本文為了能夠更好地進行療效比較，僅討論輕型頭部外傷所致的單側t-PC-BPPV。

本研究顯示，t-PC-BPPV與i-PC-BPPV在一些臨床特征上存在有明顯的差異。i-PC-BPPV以女性居多，男性與女性的比例接近1:1.75，近似于陳堅[13]和Von Brevern[15]的研究結果（分別為1：1.8和1：2），雌激素、骨密度及血清維生素D水平下降可能是i-BPPV女性高發的危險因素[16,17]，而t-PCBPPV組男性患者略多于女性患者，可能與男性頭部外傷的風險較高有關。

國內外對外傷性BPPV臨床特點及近期療效研究存在爭議。部分學者[6,18,19]認為相比i-BPPV，t-BPPV的近期治療效果較差；另一部分學者則認為二者的近期療效差異無統計學意義[20]。而我們研究發現t-PC-BPPV組首次復位療效明顯低于i-PC-BPPV組，兩組之間差異有統計學意義。結果與莊建華、談毅等人的報道相符[6,12]。復位治療困難的原因可能與外傷導致脫落的耳石量較多、前庭廣泛的病理改變（如局部輕微出血或組織變性松動）、結構異常以及這些改變引起的耳石持續或者間斷脫落有關[8,21,22]。另外本研究中t-PC-BPPV組治療3個月后未完全緩解率明顯高于i-PC-BPPV組，未完全緩解患者變位試驗無明顯眼震，但可表現為頭暈、走路不穩、漂浮感等失衡癥狀?，F有研究表明BPPV患者復位治療后殘余癥狀可能源于耳石復位后的少量耳石殘留，也可能源于耳石器損傷[23]及同源半規管損傷[24]。外傷性BPPV殘余癥狀率高提示其可能存在相對更重的耳石器病變或半規管病變，下一步我們將進行耳石器功能檢查及半規管功能檢查方面相關研究以驗證上述猜測，并研究耳石器功能、半規管功能與外傷性BPPV近期療效的相關性。

BPPV有一定的復發率，文獻報道t-BPPV的復發率可達31.7%～ 67%[6,10,13，18]。大部分學者認為相對i-BPPV，t-BPPV更容易復發[6，18]。有少部分學者持不同意見，程倩[25]回顧42例t-BPPV和393例i-BPPV發現復位治療后1年，兩組復發率接近，分別為23.8%和19.6%，差異無統計學意義。本研究表明復位治療后1年，t-PC-BPPV組的復發率明顯高于i-PC-BPPV組，差異有統計學意義。我們認為外傷性BPPV復發率高源于更重的耳石器病變，耳石器功能檢查可能用于評估外傷性BPPV遠期預后。另外前庭康復訓練對外傷性BPPV遠期預后影響尚需要進一步研究。

通過回顧性分析，我們發現外傷性BPPV復位效果較差，治療后易有殘余癥狀，容易復發，因此需要更多的手法復位次數及長時間的追蹤隨訪。