梅尼埃病合并良性陣發性位置性眩暈的視頻頭脈沖測試特征

王晉超唐亮章如新楊麗*

1復旦大學附屬華東醫院耳鼻咽喉科（上海200040)

2新疆維吾爾自治區人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科(烏魯木齊830000)

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal posi‐tional vertigo,BPPV)是臨床上最常見的周圍性眩暈。BPPV的病理生理是耳石自橢圓囊囊斑脫落，在半規管內可隨內淋巴液移動，且對重力敏感[1]。不明原因的BPPV，稱為特發性BPPV，而繼發性BPPV往往繼發于其他可使耳石脫落但不完全破壞半規管功能的內耳疾病。梅尼埃病(Meniere's disease,MD)是另一種常見的前庭疾病，其基本病理生理特征是膜迷路積水，常為繼發性BPPV的病因[2-4]，且BPPV可發生在MD的任何階段。梅尼埃病合并良性陣發性位置性眩暈(BPPV-MD)的臨床特征，與特發性BPPV有別。

視頻頭脈沖試驗(Video head-impulse test,v-HIT)是一種符合生理特征、快速診斷的前庭功能檢測方法，通過計算眼速與頭脈沖速度之比來研究高頻時的前庭眼反射(Vestibulo-Ocular Reflex,VOR)，并對其量化，為冷熱試驗提供補充信息。vHIT的快速診斷和高準確性不僅有助于某些疾病眩暈發作期的診斷[5]，而且在非急診情況下也有著重要的作用[6]。本研究旨在應用vHIT來評價BPPV-MD患者眩暈發作間期各半規管的功能狀態，并探討其可能的病理生理學機制。

1 材料與方法

回顧性分析2016年1月至2019年4月在新疆維吾爾自治區人民醫院就診的54例BPPV患者和19例明確的單側MD患者。在BPPV患者中，15例既往明確診斷MD的患者歸為BPPV-MD組，其余39例不明原因的、無其他內耳疾病的患者歸為BPPV組；將19例單側MD患者設為MD組。MD和BPPV的診斷基于2015年Bárány學會制定的診斷指南[7,8]。根據純音聽閾檢測中0.5kHz，1kHz和2kHz三個頻率的平均閾值(PTA)對BPPV-MD組和MD組患者進行分級：I期，PTA≤25 dB；II期，PTA為26-40 dB；III期，PTA為41-70 dB；IV期，PTA>70 dB[9]。排除標準為雙側MD、MD急性發作、中耳炎、失明、頸部活動度受限、前庭神經炎、迷路炎、遲發性眩暈和頭顱外傷。記錄患者的年齡、性別、病程、病變側別、受累半規管、疾病分期、既往史、vHIT值和半規管輕癱(Canal paresis,CP)。

1.1 vHIT測試方法

使用Otometrics公司的視頻頭脈沖儀進行檢查，受試者佩戴裝有視頻眼震攝像頭和內置傳感器的頭戴式眼鏡，取坐位，距視靶1.5米。檢查者站于受試者身后，雙手扶其頭部，在受試半規管平面做甩頭 15～20次，幅度 10°～20°，峰速度為 100°-300°/s。檢測順序為水平半規管(Horizontal semi‐circular canal,HSC)、后半規管(Posterior,PSC)和前半規管(Anterior,ASC)。甩頭動作的方向和時機是隨機、被動、無規律和不可預知的。完成測試后，計算機程序記錄并分析眼球運動角速度和頭部運動角速度，計算頭動峰速度在60ms時VOR增益(眼球運動角速度/頭部運動角速度)，以及眼動和頭動角速度的回歸曲線斜率；以水平半規管增益＜0.8，垂直半規管增益＜0.7[10]，以及出現半數以上的代償性掃視波為異常。

1.2 冷熱試驗

患者取仰臥位，頭抬高30°，使水平半規管垂直于地面，佩戴眼震視圖眼罩，分別往雙耳外耳道內灌入溫水(44℃)和冷水(30℃)4次，每次灌注持續時間為30秒。應用Synasys公司的眼震電圖儀記錄溫度性眼震最大慢相角速度，以一側半規管CP值>25%為異常[11]。

在眩暈發作間期的同一天內完成vHIT和冷熱試驗，先行vHIT，30至45分鐘后行冷熱試驗。

1.3 統計分析

2 結果

三組之間一般信息的比較(表1)。各組之間在年齡、性別、平均病程、病變側邊，疾病分期和治療方面進行對比，無統計學差異(P>0.05)。BPPV-MD組和BPPV組在PSC和HSC受累及例數上有統計學差異(P<0.05)。三組患者的CP平均值、CP異常例數、代償性掃視波例數和vHIT異常率相比，有統計學差異(P<0.05)。

表1 三組患者一般信息的比較Table 1 Demographic data of the three groups

2.1 三組間vHIT的比較

BPPV-MD組患側HSC-VOR值(0.81±0.17)比BPPV組(0.97±0.09)和MD組患側的數值(0.98±0.16)低(P<0.05)；BPPV-MD 組 患 側 PSC-VOR 值(0.85±0.15)比BPPV組患側的數值(0.97±0.12)低(P<0.05)。三組對比患側ASC-VOR值，差異無統計學意義(P>0.05)(圖 1A)。

在BPPV-MD組，9例患者出現代償性掃視波，其中6例(40%)的VOR增益低于臨界值，含4例HSC-VOR和1例PSC-VOR降低，及1例表現為患側HSC-VOR和PSC-VOR均降低；左右側受累各為3例；II期患者1例，III期3例，IV期2例。患側HSC-VOR值(0.81±0.17)和健側(0.94±0.10)對比存在統計學差異(P<0.05)，而兩側PSC-VOR值和ASC-VOR值相比無統計學差異(P>0.05)(圖1B)。

在BPPV組，8例患者出現代償性掃視波，其中有3例(7.69%)VOR增益表現異常，2例為HSCVOR降低，1例為PSC-VOR降低；2例為右側受累，1例為左側受累。患側和健側HSC，PSC和ASC的VOR增益相比無統計學差異(P>0.05)(圖1C)。

在MD組，2例患者(10.53%)的HSC-VOR增益降低并代償性掃視，左右側受累及各1例，III期、IV期各1例。健側和患側PSC-VOR值對比(0.91±0.08 vs 1.02±0.11)存在統計學差異(P<0.05)；而兩側ASC-VOR值和HSC-VOR值相比無統計學差異(P>0.05)(圖 1D)。

圖1 三組患側vHIT值對比(A)，BPPV-MD組(B)，BPPV組(C)和MD組(D)患側和健側vHIT值對比。HSC=水平半規管，PSC=后半規管，ASC=前半規管，BPPV-MD=梅尼埃病合并良性陣發性位置性眩暈，BPPV=良性陣發性位置性眩暈，MD=梅尼埃病Fig.1 Comparisons of vHIT gains on the affected sides among three groups(A).Comparisons of vHIT gains on the affected and unaffected sides of the BPPV-MD group(B),the BPPV group(C)and the MD group(D).All data were ex‐pressed as mean±SD.*P<0.05,**P<0.01HSC=Horizontal semicircular canal,PSC=Posterior semi‐circular canal,ASC=Anterior semicircular canal,BPPVMD=Benign paroxysmal positional vertigo associated with Meniere's disease,BPPV=Benign paroxysmal positional ver‐tigo,MD=Meniere's disease

BPPV-MD組患側的三個半規管的CP和VOR增益之間未發現顯著相關性(圖2)。

圖2 (A)BPPV-MD組患側HSC-VOR與CP之間的相關性(r=-0.375，P=0.169)。(B)BPPV-MD組患側PSC-VOR與CP之間的相關性(r＝-0.287，P＝0.300)。(C)BPPV-MD組患側ASC-VOR與CP之間的相關性(r=0.222，P=0.426)。Fig.2 Correlation between CP and vHIT gains of the affected HSC in BPPV-MD group(r=-0.375,P=0.169).(B)Correlation between CP and vHIT gains of the affected PSC in BPPV-MD group(r=-0.287,P=0.300).(C)Correlation between CP and vHIT gains of the affected ASC in BPPV-MD group(r=0.222,P=0.426).

2.2 ROC曲線分析

以BPPV-MD組健側vHIT數值為基準，通過ROC曲線分析計算vHIT在BPPV-MD疾病診斷中的敏感性和特異性，結果顯示曲線下面積為0.87(95%CI 0.77～ 0.97)，敏感性和特異性分別為87%和80%(圖 3)。

圖3 以BPPV-MD組健側耳為基準，BPPV-MD患側vHIT的受試者工作特征(ROC)分析曲線，曲線下面積為0.87Fig.3 Receiver operating characteristic curves of vHIT for identifying BPPVMD in the affected ears.The area of under the curve was 0.87.

3 討論

此次研究的主要目的是應用vHIT來評估BPPV-MD患者在眩暈發作間期的半規管功能，并與MD和特發性BPPV患者進行對比。結果表明，BPPV-MD組患者的患側HSC-VOR和PSC-VOR增益較低，BPPV-MD組vHIT異常率(40%)要高于MD組(10.53%)和特發性BPPV組(7.69%)。

關于vHIT在BPPV診斷應用中的報道較少，在?inar等[12]學者的研究中，有2例PSC-BPPV患者表現為PSC-VOR降低，比較BPPV組和對照組VOR增益，無顯著差異。Fallahnezhad等人對29例單側PSC-BPPV患者進行了評估，16例PSC-VOR降低(<0.7)，但HSC-VOR均正常[13]。本研究中，特發性BPPV組中有3例患者(2例PSC-BPPV和1例HSCBPPV)vHIT值降低。在BPPV的發病過程中，橢圓囊囊斑內脫落的耳石碎片隨著內淋巴液流動嵌于半規管的狹窄部位，引起半規管不完全阻塞，表現出類似于“低頻濾波器”的功能，即壺腹嵴對低頻刺激敏感，而對高頻刺激欠敏感[14,15]。Carr的研究表明[16]，PSC-BPPV患者行后半規管填塞后，PSCVOR值明顯降低。

vHIT在MD病程中是波動的，于急性發作期，可表現為正常、降低或增高[17]。在我們的研究中，MD組有2例表現為患側HSC-VOR值降低，未發現患側vHIT值增加病例，這與眩暈間期內接受檢查有關。Van Esch等[18]人報道，在89例MD患者中，Ⅰ～ Ⅳ期出現vHIT異常率分別為0(0/3)、20%(3/15)、23%(13/56)和38%(5/13)，提示vHIT異常與疾病分期有關，而與病程無關。本組2例vHIT值下降的患者中，III期和IV期各1例。研究表明，MD初期主要影響內耳外周區域，導致冷熱試驗異常，隨著疾病的進展，內淋巴積水的壓力效應可導致壺腹嵴的損傷[19]，使壺腹-內淋巴系統變得更加敏感[20]；于MD晚期，迷路內感覺細胞發生不可逆損傷，VOR增益降低。垂直半規管非壺腹端在進入前庭前合并為總腳，這為膜迷路積水提供了一定的緩沖空間，而水平半規管并不具備類似解剖學特征。因此，水平半規管更容易受到機械性壓力傳導損傷[17]。

據文獻報道，BPPV-MD的患病率在3.2%至44%之間[21]。在此次研究中，BPPV-MD組中6例患者VOR值降低，5例累及HSC，2例累及PSC(1例為患側HSC-VOR和PSC-VOR均降低)；患側HSCVOR值較健側低，而兩側垂直半規管相比，差異無統計學意義。

BPPV-MD的病理生理學機制可能是膜迷路積水對耳石器的損傷[22]。膜迷路積水膨脹后，球囊最易受到損傷，橢圓囊次之，而半規管對其抵抗力最強。內淋巴壓力明顯升高，可致前庭膜、球囊膜破裂，引起橢圓囊和球囊表面變形扭曲或局灶缺血，損傷橢圓囊和球囊囊斑，嚴重者可發生囊斑纖維化，造成囊斑永久性損傷[22]，致使耳石脫落；另外，膜迷路反復膨脹后彈性減弱，耳石與膜迷路發生粘連引起部分阻塞或狹窄[18]。大多數學者認為BPPV繼發于MD[2]，但Paparella[23]認為MD也有可能繼發于BPPV，因為脫落的耳石會阻礙內淋巴的縱流，使內淋巴吸收減少，導致內淋巴積液。在BPPV-MD組，6例vHIT值降低的患者其MD癥狀均在BPPV發作之前出現，我們較為認同膜迷路積水損傷耳石器官是BPPV-MD的發病機制。Luryi[24]的研究表明，BPPV-MD患者更易累及HSC；這與我們的研究結果相似，BPPV-MD組有10例患者HSC受累及，高于BPPV組(P<0.05)。

此外，通過ROC分析，vHIT診斷BPPV-MD的敏感性和特異性分別為87%和80%。鑒于BPPVMD組病例較少，ROC分析的結果并不意味著vHIT可以成為該病的確診檢查之一，但可指導臨床醫師將其納入常規前庭功能檢查，協助提高BPPV-MD的診斷率。在BPPV-MD組中，未發現CP值和VOR增益之間存在顯著相關性，其原因為冷熱試驗屬于低頻功能檢查，vHIT屬于高頻功能檢查，兩者評估的頻率范疇不同；但兩者是互為補充的關系，結合兩種方法可以提高BPPV-MD的陽性檢出率。

綜上，本研究結果顯示BPPV-MD比單純MD及BPPV更易出現VOR增益下降，其中水平半規管較垂直半規管更易受累。但本研究病例較少，仍存在缺陷，有待于多中心大樣本量的臨床研究進一步證實，并得出更有說服力的結論。