半規管阻塞術與內淋巴囊減壓術治療中晚期梅尼埃病的遠期療效

王輝兵 孫悍軍 李健 孫勍 陳元星 高云 戴靜 單希征

中國人民解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科醫學部，解放軍總醫院第三醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心（北京100039）

梅尼埃病（Meniere’s disease,MD）的主要癥狀是反復發作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴、耳悶脹感。大部分MD患者保守治療的效果較好，但仍有少部分保守治療效果較差，眩暈發作頻繁、癥狀嚴重、持久不愈、影響工作和生活，稱為難治性MD。手術是難治性MD治療的重要部分，可較好控制眩暈發作，提高患者生活質量[1]。內淋巴囊減壓術（endo‐lymphatic sac decompression,ESD）是MD功能保留性手術的代表，有較高的眩暈控制率，可保護殘余聽力[2]。而半規管阻塞術（semicircular canal occlu‐sion,SCO）是近年治療MD的一種較新術式，眩暈控制率高，但有聽力下降風險及出現平衡障礙的可能[3,4]。ESD和SCO治療MD各有優點和不足，本研究回顧性分析在我科住院的53例行SCO和76例行ESD的中晚期MD患者的臨床資料，比較兩種術式對MD患者眩暈、聽力、耳鳴、耳悶四大癥狀的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年7月在我科行SCO或ESD的MD患者157例，參照梅尼埃病診斷和治療指南[5]，所有病例符合臨床診斷標準，選擇三期或四期的單側MD患者；經規范保守治療6個月以上，眩暈仍頻繁發作，明顯影響生活；術前檢查伴有中耳或其它內耳疾病、合并其它周圍性眩暈病、中樞性眩暈病、雙側MD均除外；內淋巴囊手術復發后再行SCO、內耳手術史除外。總結129例資料完整的病例，其中ESD組76例，男48例，女28例；年齡17～ 72歲，平均（53.78±11.58）歲；病程1～ 32年，平均（9.24±7.60）年；左耳44例，右耳32例。SCO組53例，男22例，女31例；年齡26～ 76歲，平均（57.75±10.27）歲；病程 2～ 30年，平均（10.17±6.61）年；左耳34例，右耳19例。兩組一般資料比較無明顯差別。ESD組三期MD66例，四期10例；SCO組三期MD25例，四期28例。

1.2 研究方法

術前詳細詢問病史，記錄術前6個月眩暈發作次數，評估眩暈的嚴重程度分級、耳鳴分級、耳悶評分量表，完善術前純音測聽和前庭功能檢查。患者術后24個月至我院隨診，記錄術后18～ 24個月眩暈發作次數、眩暈嚴重程度、耳鳴分級、耳悶評分，復查純音測聽和前庭功能檢查。比較術前與術后眩暈、聽力、耳鳴、耳悶的變化情況。隨訪時間為術后24～ 50個月，平均31個月。

1.3 手術方法

ESD方法：全身麻醉，耳后切口，開放乳突及鼓竇，保留外耳道后壁，在后半規管后下方，乙狀竇內側，外半規管延線之下定位內淋巴囊區。擴大磨除內淋巴囊區域及周圍骨質，剔除表面骨片，顯露內淋巴囊。SCO方法[4]：全麻下行耳后切口，乳突輪廓化，定位三個半規管。用磨光鉆在半規管中間部位顯露藍線并開窗，取顳肌筋膜或顳肌，完全阻塞三個半規管，生物膠封閉填塞處。

1.4 療效評定

眩暈評價[5]：分A、B、C、D、E級，其中A級和B級為治療有效。

眩暈發作的嚴重程度及對日常生活的影響[5]：按從輕到重為5級，0分～ 4分。治療后評分下降≥1分有臨床意義。

聽力療效評定[5]：分A、B、C、D級。

耳鳴評價[5]：根據耳鳴的嚴重程度分為0級～5級。治療后耳鳴分級降低≥1級有臨床意義。

耳悶評價[6]：耳悶嚴重程度采取視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分，0代表完全沒有耳悶，10代表存在極重度耳悶，嚴重影響患者睡眠、生活等。輕度（2分）、中度（4分）、中重度（6分）、重度（8分）、極重度（10分）。耳悶VAS評分改善2分及以上為治療有效。

1.5 統計學方法

使用SPSS 18.0版本統計軟件進行數據分析處理，計量資料以±s表示。術前與術后眩暈嚴重程度分級、耳鳴分級、耳悶評分比較，等級資料兩樣本比較采用Wilcoxon秩和檢驗。兩組間率的比較用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眩暈控制情況

ESD組術后眩暈控制為A級36例（47.37%），B級24例（31.58%），C級11例（14.47%），D級3例（3.95%），E級 2例（2.63%）；SCO組 A級 44例（83.02%），B級8例（15.09%），C級0例，D級1例（1.89%），E級0例。ESD組眩暈控制率為78.95%，SCO組為98.11%，SCO組眩暈控制率更高（χ2=10.025，P=0.002，P＜0.01）；兩組術后眩暈控制分級構成比比較差異有統計學意義（U=4.241＞2.58，P＜0.01）。

2.2 眩暈發作的嚴重程度及對日常生活的影響

ESD組術后眩暈嚴重程度評分比術前下降（U=8.265＞2.58，P＜0.01）；SCO組術后眩暈嚴重程度評分比術前也下降（U=8.178＞2.58，P＜0.01），見表1。ESD組術后眩暈評分下降4分1例，下降3分3例，下降2分31例，下降1分32例，不變4例，升高1分2例；SCO組下降4分5例，下降3分19例，下降2分22例，下降1分5例，不變1例，升高1分1例；兩組術后眩暈嚴重程度評分改變量比較，SCO組評分下降更明顯（U=5.163＞2.58，P＜0.01）。

表1 兩組患者術前和術后眩暈嚴重程度評分情況Table 1 Preoperative and postoperative score of vertigo severity between the two groups

2.3 聽力變化情況

ESD組術前聽力41-70 dBHL 66例，＞70 dB‐HL 10例；SCO組術前聽力41-70 dBHL 25例，＞70dBHL28例。兩組術前聽力比較有差異（χ2=23.650，P=0.0000）。ESD組術后聽力變化A級1例（1.32%），B級10例（13.16%），C級55例（72.37%），D級10例（13.16%）；SCO組A級1例（1.32%），B級3例（5.66%），C級 40例（75.47%），D級 9例（16.98%）；兩組術后聽力變化相比無明顯差異（U=1.134＜1.96，P＞0.05）；ESD組術后殘余聽力保留（A級+B級+C級）率為86.84%（66/76），而SCO組83.02%（44/53），兩組相比無明顯差異（χ2=0.363，P=0.5466，P＞0.05）。

2.4 耳鳴情況

ESD組和SCO組術前耳鳴分級比較無明顯差異（U=1.338＜1.96，P＞0.05）；ESD組術后耳鳴分級較術前下降（U=3.941＞2.58，P＜0.01）；SCO組術后耳鳴分級較術前也下降（U=2.894＞2.58，P＜0.01），見表2。ESD組耳鳴減輕42例（55.26%），無效34例（44.74%）；SCO組耳鳴減輕26例（49.06%），無效27例（50.94%），兩組耳鳴有效率比較無明顯差異（χ2=0.483，P=0.4873，P＞0.05）。

表2 兩組術前和術后耳鳴分級情況Table 2 Preoperative and postoperative tinnitus level of the two groups

2.5 耳悶情況

ESD組和SCO組術前耳悶評分比較無明顯差異（U=0.012＜1.96，P＞0.05）；ESD組術后耳悶評分較術前下降（U=2.495＞1.96，P＜0.05）；SCO組術后耳悶評分較術前也下降（U=2.305＞1.96，P＜0.05），見表3。ESD組耳悶緩解有效33例（43.42%），無效43例（56.58%）；SCO組有效28例（52.83%），無效25例（47.17%），兩組耳悶改善率相比無明顯差異（χ2=1.109，P=0.2923，P＞0.05）。

表3 兩組術前和術后耳悶評分情況Table 3 Preoperative and postoperative aural fullness scores of the two groups

3 討論

由于MD的病因不明，目前還無法根治，若保守治療無效，眩暈發作嚴重，手術則有可能是唯一的治療方法[7,8]。目前，國內外大多數學者推薦分期或階梯治療方案[5,9,10]。早期MD以保守治療為主，而手術治療一般選擇損傷小、功能保留好、效果確切的術式。ESD是MD手術的經典代表，遠期眩暈控制率為60%～ 80%，甚至達90%[11]。SCO眩暈控制率高達98%以上，近期和遠期療效確切[4,12]。研究表明SCO聽力下降的風險并不是很高[13]。

3.1 ESD和SCO控制眩暈的效果

韓琳等[14]報告SCO對四期MD患者眩暈的完全控制率比ESD更高。本研究結果提示SCO組遠期眩暈控制率98.11%比ESD組78.95%高（P＜0.01），而且兩組患者術后眩暈控制分級構成比比較（P＜0.01），表明SCO對中晚期MD患者的眩暈控制效果比ESD更好。ESD組和SCO組術后眩暈發作的嚴重程度評分都下降（P＜0.01），說明兩種術式術后眩暈都有明顯改善；但SCO組術后眩暈評分下降程度比ESD組更大（P＜0.01），提示SCO術后眩暈改善的程度更大。本組SCO患者遠期療效眩暈控制率為98.11%，與張道宮等[15]報道三個半規管阻塞術對眩暈控制的總有效率98.0%（296/302）基本一致。

3.2 ESD和SCO對聽力的影響

SCO和ESD治療難治性MD的適應證有一定的區別，SCO主要適用于中晚期MD，ESD主要適用于早期MD，部分中晚期MD也可以應用ESD。因此本組病例只收集三期或四期病例，都屬于中晚期MD。嚴格意義來說，兩組資料的術前聽力的和分期不完全一樣，實際工作中將兩組患者進行配對研究還有一定難度。SCO是近年開展的較新術式，而ESD是MD的經典術式，將SCO療效與ESD作比較，也是一個嘗試，希望有一個初步的研究結果，為今后研究打基礎。因此，本文只比較兩組術后聽力保留與下降情況。ESD對耳蝸功能的影響較小，殘留聽力保留的幾率較高。ESD術后耳蝸電圖隨訪，患者-SP/AP比值明顯下降，術后聽力圖穩定[16]。本研究ESD組和SCO組術后聽力保留率為86.84%和83.02%，兩組比較無明顯差異。本研究SCO組術后聽力下降率為16.98%，較文獻報道的30.6%[13]和29.8%[15]要略低，可能與本組極重度耳聾病例較多，也可能是病例數不足。SCO術后聽力下降往往為極重度聾，比ESD術后聽力下降的程度和速度都要大些。

3.3 ESD和SCO對耳鳴和耳悶的影響

耳鳴和耳悶都是MD的常見癥狀，嚴重者可影響患者的生活質量。耳悶表現為耳脹滿感、堵塞感、壓迫感等，容易讓患者產生沮喪、焦慮等，還可能誘發眩暈發作，在耳悶癥狀較重患者中尤為明顯[17]。ESD和SCO兩種術式均可改善MD患者耳鳴和耳悶癥狀，但改善率有限，約半數患者無明顯緩解，甚至還有少數病例出現耳鳴、耳悶加重的情況。目前，ESD和SCO改善MD患者耳鳴和耳悶的機制還不清楚，可能是手術控制眩暈的同時，耳蝸功能保持穩定或好轉；也可能是患者眩暈發作減少，其精神狀態和睡眠改善，間接改善了耳鳴和耳悶癥狀。

總之，ESD和SCO對中晚期難治性MD在控制眩暈方面都有較好的療效，SCO的效果可能更好。ESD和SCO術后聽力改變基本相似，對耳鳴和耳悶都有一定的緩解作用，但部分MD患者術后仍有不同程度的耳鳴和耳悶。目前，有關ESD和SCO治療難治性MD遠期效果的研究還需要更多病例以及更長的隨訪時間來探討其治療機制。