翻轉課堂在我國臨床麻醉教學中應用效果的Meta分析

程明亮，李世勇，王 碩，孫 繞

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

近年來，我國麻醉專業隊伍不斷擴大，但與人民日益增長的醫療需求相比，我國麻醉醫師的缺口仍然很大，麻醉專業人才的培養成為一個亟待解決的問題。探索科學高效的臨床麻醉教學方法，提升麻醉專業學生的教學效果也變得更加重要。翻轉課堂是興起于美國的一種新型教學方法，與以教師為中心的傳統教學不同，翻轉課堂采用課前學生自主學習、課堂上內化知識的方式，強調以學生為中心，調動學生學習的自主性和積極性[1]。目前有多項研究表明，翻轉課堂與傳統教學相比可以提高臨床麻醉的教學效果[2-4]；但也有研究顯示，翻轉課堂教學法在臨床麻醉教學中并無顯著優勢[5-6]，目前結論尚不一致。因此，本研究使用Meta分析的方法對翻轉課堂在我國臨床麻醉中的教學效果進行評價，旨在為教學實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究設計為隨機對照試驗（RCT）；（2）教學對象為我國麻醉專業學生或麻醉醫師；（3）翻轉課堂教學法對比傳統教學，教學科目為臨床麻醉；（4）結局指標含有理論考試成績、操作考試成績、學生滿意率以及學生在學習興趣、學習能力、溝通協作能力方面的提升率。

1.2 排除標準

排除群隨機對照試驗、數據資料不完整及重復發表文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索以下數據庫：萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、中國科技期刊全文數據庫以及PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館等。中文檢索詞包括翻轉課堂、翻轉教學、麻醉等，英文檢索詞包括flipped classroom、anesthesia、anesthesiology等。末次檢索時間截止到2020年8月。補充查找納入文獻的參考文獻。

1.4 文獻篩選

對于檢索到的文獻，在去重后首先閱讀題目和摘要以排除不符合納入標準的文獻，之后閱讀全文以判斷是否納入。文獻篩選過程由兩位研究者獨立進行，意見不一致時與第三位研究者討論解決。

1.5 資料提取

兩名研究者使用提前制定的資料提取表提取納入文獻的以下信息：作者、發表年份、發表雜志、樣本量以及教學對象、教學過程、教學內容、教學周期以及結局指標等信息。兩名研究者交叉核對，不一致的地方與第三位研究者討論確定。

1.6 偏倚風險評估

兩位研究者使用Cochrane協作網提供的偏倚風險評價工具[7]對納入研究的偏倚風險進行評估，不一致的地方與第三位研究者討論解決。評價項目包括：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法（對研究者和研究對象以及對結果評價者施盲）、數據的完整性、選擇性報告結果以及其他偏倚風險來源。

1.7 統計分析

采用RevMan 5.4進行Meta分析。計量資料和計數資料分別以標準化均數差（SMD）和相對危險度（RR）作為效應指標，并計算95%可信區間（CI）。異質性檢驗采用χ2檢驗及I2檢驗。若P＞0.10且I2＜50%，則采用固定效應模型進行數據合并；反之，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。針對理論考試和操作考試成績，本研究從培訓對象和培訓周期進行亞組分析來探討異質性的可能來源。本研究擬對納入研究數大于10項的結果指標繪制漏斗圖檢測發表偏倚，但由于各指標納入研究均較少，因此均未進行發表偏倚檢測。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

共檢索到文獻136篇，去重后剩余60篇，閱讀題目和摘要排除38篇后，閱讀剩余22篇文獻的全文進行復篩，排除非RCT 6篇、教學對象為非麻醉專業學生的文獻5篇、非臨床麻醉教學的文獻1篇及1篇重復發表文獻后，最終納入9個RCT[2-6，8-11]。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

表1 納入研究的基本特征

納入的 9個 RCT均發表于 2016—2020年，其中 7個RCT[2-3，5-6，8，10-11]的授課對象為麻醉專業實習生，2 個[4，9]為麻醉規培醫師或住院醫師；3個RCT[4-5，10]比較了單次教學后兩組的差異，5 個[2，6，8-9，11]比較了長期教學后兩組的差異，其余不清楚；2 個RCT[8，11]報告教學前兩組學生基礎知識基線一致，其余研究未報告是否一致。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

納入的9個RCT中，3個[4，9-10]采用隨機數字表法進行分組，其余未報告具體的隨機方法；所有研究均未報告分配隱藏，均未對培訓對象和培訓教師施盲，也不清楚是否對評價者施盲；結局完整性均為低偏倚風險，均無選擇性報告結果，均未發現其他偏倚來源。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 理論考試成績 9個RCT[2-6，8-11]都比較了兩組的理論考試成績。使用隨機效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組理論考試成績優于傳統教學組[SMD=1.21，95%C（I0.81，1.61），P<0.000 01]，見圖1。

圖1 翻轉課堂對比傳統教學對學生理論考試成績影響的Meta分析森林圖

按照教學對象進行亞組分析，結果顯示，在麻醉專業的實習生、規培/住院麻醉醫師中，翻轉課堂教學組的理論考試成績均優于傳統教學組（P＜0.05），見表2。按照教學周期進行亞組分析，結果顯示，單次教學及長期教學后翻轉課堂教學組的理論考試成績均優于傳統教學組（P＜0.05），見表2。

表2 考試成績的亞組分析結果

2.4.2 操作考試成績 7個RCT[3-5，8-11]比較了兩組的操作考試成績。使用隨機效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組操作考試成績優于傳統教學組[SMD=2.60，95%CI（1.94，3.26），P<0.000 01]，見圖2。

圖2 翻轉課堂對比傳統教學對學生操作考試成績影響的Meta分析森林圖

按照教學對象進行亞組分析，結果顯示，在麻醉專業實習生、規培/住院麻醉醫師中，翻轉課堂教學組的操作考試成績均優于傳統教學組（P＜0.05），見表2。按照教學周期進行亞組分析，結果顯示，單次教學及長期教學后翻轉課堂教學組的操作考試成績均優于傳統教學組（P＜0.05），見表2。

2.4.3 學生整體滿意率 4個RCT[3，5-6，10]比較了兩組學生對教學的整體滿意率。使用固定效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組滿意度高于傳統教學組[RR=1.59，95%C（I1.34，1.88），P<0.000 01]，見表3。

表3 其他結果Meta分析結果

2.4.4 學習興趣提升率 5個RCT[3-6，9]比較了教學后兩組學生學習興趣的提升率。使用固定效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組高于傳統教學組[RR=1.64，95%C（I1.36，1.99），P<0.000 01]，見表3。

2.4.5 學習能力提升率 8個RCT[2，4-6，8-11]比較了教學后兩組學生學習能力的提升率。使用固定效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組高于傳統教學組[RR=1.81，95%C（I1.55，2.11），P<0.000 01]，見表3。

2.4.6 溝通協作能力提升率 4個RCT[2，4-6]比較了教學后兩組學生溝通協作能力的提升率。使用隨機效應模型進行數據合并，Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義，翻轉課堂教學組高于傳統教學組[RR=1.98，95%C（I1.35，2.90），P=0.000 5]，見表3。

3 討論

3.1 翻轉課堂教學法的特點

傳統教學采用的是以教師為中心的模式，學生在課堂上被動接受教師的知識講解，在課后進行知識內化。而翻轉課堂則對這一過程進行了重建，在課前充分調動學生的主動性，學生借助教師提供的輔助資源完成知識學習，課堂活動則是在教師的協助指導下完成對知識的內化[1]。近年來，隨著智能手機的普及以及通信技術的發展，學生能便捷地在課前通過微課、慕課等完成課前預習，并通過線上學習平臺或社交通信軟件等實現實時的師生溝通，這為翻轉課堂教學的廣泛應用提供了基礎。

3.2 翻轉課堂教學法在臨床麻醉教學方面應用優于傳統教學法

翻轉課堂在醫學教育方面的應用得到了廣泛的研究，Hew等[12]的Meta分析研究了翻轉課堂在醫學基礎專業課程中的教學效果，結果顯示，與傳統教學相比，翻轉課堂能明顯提高學生的考試成績。本研究重點關注翻轉課堂在臨床麻醉教學方面的應用，教學對象均為臨床實習或培訓的麻醉專業學生。結果顯示，翻轉課堂教學法可以明顯提高學生的理論考試和操作考試成績。進一步的亞組分析結果顯示，翻轉課堂在不同教學對象（實習生、規培/住院醫師）以及不同教學周期（單次教學、長期教學）中對理論和操作考試成績的提升均優于傳統教學。另外，本研究也顯示，翻轉課堂教學法可以提高學生的學習興趣、學習能力、溝通協作能力以及對教學的整體滿意度。這些結果表明，翻轉課堂在臨床麻醉教學中優于傳統教學，值得推廣。

3.3 翻轉課堂存在的不足也需重視

翻轉課堂雖然有比較明顯的優勢，但也存在一定的不足。首先，翻轉課堂對學生的自主能力及把握學習重點的能力要求較高，若學生這方面的能力不足，可能會導致課前預習效果不佳。這就需要教師在課前加強引導，制作簡短但重點突出的學習視頻來提高學生的預習效果。此外，翻轉課堂不適合較大規模的教學，由于學生之間的個體差異，課前預習的效果不同，教師在課堂授課過程中很難顧及所有學生的知識水平，故而不易實現對學生的個體化教學[13]。

3.4 本研究結果仍需更高質量研究予以證實

本研究存在以下不足之處：（1）由于教學實踐的特點，教師和學生均知曉所在的分組，因此分配隱藏和盲法無法實行，可能導致實施偏倚和測量偏倚，試驗組的優勢可能會被夸大；（2）納入研究的質量較差，僅2項研究報告了教學前學生的基礎知識基線一致，3項研究報告了具體的隨機方法，所有研究均未報告是否對考核評價者施盲，可能影響結果的可靠性；（3）研究間存在的異質性較大，可能與研究間教學內容、考試考核內容等存在的差異有關。因此本研究結果應謹慎對待，仍需更高質量的研究予以證實。