翻轉課堂聯合情景模擬在心內科住院醫師教學中的應用

李雯娜，賈大林

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培養高層次臨床醫師、提高醫療質量極為重要。我院心內科作為住院醫師規范化培訓基地，多年來培養了大批優秀的住院醫師。心內科疾病病種繁多復雜，內容涉及面廣，知識更新快。并且，心內科疾病病情變化快，實踐性強，很多危重癥的治療與搶救過程不利于住院醫師觀摩、學習和實踐。因此，在帶教過程中，如何滿足住院醫師日益增長的對心內科專業知識的渴望，如何將抽象的心內科診療知識形象生動地呈現在住院醫師面前，成為帶教教師亟待解決的難題。我院心內科帶教教師團隊不斷摸索、革新教學方法，提出了翻轉課堂聯合情景模擬教學法，并以“急性心肌梗死”為例，在住院醫師規范化培訓中初步嘗試實施，發現該教學法通過將課堂主動權交給學生、模擬真實的醫療情景，有效提高了住院醫師的理論和技能考核成績。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2019年3月至8月在中國醫科大學附屬第一醫院心內科進行規范化培訓的住院醫師96人作為研究對象，以病區為單位分為兩組。實驗組采用翻轉課堂聯合情景模擬教學法（54人），年齡（26.83±1.78）歲，男生 11人（20.4%），研究生學歷38人（70.4%）；對照組采用傳統教學法（42人），年齡（26.76±1.82）歲，男生7人（16.7%），研究生學歷32人（76.2%）。兩組住院醫師一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統課堂講授法，由帶教教師講授知識、演示操作，住院醫師分組練習。實驗組采用翻轉課堂聯合情景模擬教學法，以“急性心肌梗死”為例，具體步驟如下。

1.2.1 課前準備工作 實驗組住院醫師建立微信群，帶教教師在課前1周將急性心肌梗死主要內容制作成PPT推送到微信群，同時將一段真實的急性心肌梗死救治過程的紀錄片（約10分鐘）推送至微信群，住院醫師在課前自學PPT及教學視頻，初步了解課程相關內容。帶教教師撰寫劇本與教案，根據視頻中出現的場景（發病地點→120急救車→胸痛中心→介入導管室→冠心病監護病房）為住院醫師分配任務，引導住院醫師進行角色扮演，角色包括急性心肌梗死猝死患者、猝死目擊者、120急救醫生、胸痛中心醫生、導管室介入醫生、CCU（冠心病監護病房）管床醫生等。住院醫師根據劇本自導自演，自行在課前彩排。課前自學的主要知識點包括猝死的識別、心肺復蘇的實施、病史采集、心臟查體、心電圖的判讀、急性心肌梗死的診斷與鑒別診斷、胸痛中心診療流程、急性心肌梗死治療原則、冠狀動脈造影結果判讀、心臟介入術后管理、冠心病二級預防等。

1.2.2 課堂組織安排 各小組多名住院醫師合作，開展情景模擬教學。住院醫師成為課堂的主角，真實再現急性心肌梗死導致猝死→心肺復蘇（采用高仿真模擬人教具演示操作）→120院前急救→胸痛中心接診→導管室冠狀動脈造影及介入治療→CCU病房監護治療一系列的急性心肌梗死發病及救治全過程。帶教教師針對整個過程中出現的問題向住院醫師提問，通過問題引導住院醫師思考，真正實現課堂互動。

1.2.3 課后討論反饋 課后帶教教師與住院醫師繼續通過微信群和線下面對面等形式進行互動交流。教師總結課堂教學效果與存在的問題，強調重、難點，住院醫師分享學習收獲。住院醫師可隨時提問，教師在線上或線下向住院醫師答疑解惑。同時就翻轉課堂聯合情景模擬教學法的實施過程征求住院醫師意見，詢問住院醫師學習感受，完善教學過程。

1.3 評價方法

考核是評價教學質量的重要措施，在心內科規范化培訓結束后，對兩組住院醫師進行統一的出科考核，包括理論考核和技能考核兩個方面。理論考核包括選擇題（30分）、判斷題（10分）、名詞解釋（10分）、簡答題（20分）、病例分析（30分），總分值100分；技能考核包括病史采集（20分）、心臟查體（20分）、心電圖操作（20分）、心肺復蘇（20分）、電除顫（20分），總分100分。同時采用自制問卷對住院醫師進行調查，調查內容包括：對教學是否滿意、是否有利于提高學習積極性、是否有利于提高自學能力、是否有利于提高學習效率、是否有利于提高臨床思維能力和是否有利于提高技能實踐能力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組住院醫師出科考核成績比較（見表1）

表1 兩組住院醫師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組住院醫師出科考核成績比較（±s，分）

項目 對照組 實驗組 t P理論考核成績總分選擇題判斷題名詞解釋簡答題病例分析技能考核成績總分病史采集心臟查體心電圖操作心肺復蘇電除顫80.26±4.74 26.07±2.16 7.33±1.24 7.48±0.89 16.00±1.93 23.38±1.96 84.93±6.28 26.80±1.94 8.04±0.87 7.74±1.09 16.13±1.35 26.22±1.83 4.008 1.731 3.124 1.280 0.371 7.313 0.000 0.087 0.003 0.204 0.711 0.000 78.36±3.57 16.19±1.58 16.76±1.65 16.83±1.89 14.26±1.27 14.31±1.32 83.54±4.04 16.43±2.12 16.91±1.59 16.93±1.83 16.81±1.80 16.46±1.55 6.631 0.600 0.437 0.299 8.132 7.205 0.000 0.550 0.663 0.765 0.000 0.000

實驗組理論和技能考核總成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。在理論考核中，兩組住院醫師選擇題、名詞解釋、簡答題得分無顯著差異（P＞0.05）；實驗組判斷題、病例分析得分顯著高于對照組（P＜0.05）。在技能考核中，兩組住院醫師病史采集、心臟查體、心電圖操作得分無顯著差異（P＞0.05）；實驗組心肺復蘇、電除顫得分顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組住院醫師問卷調查結果比較（見表2）

表2 兩組住院醫師問卷調查結果比較[n（%）]

問卷調查結果顯示，實驗組住院醫師對教學法的滿意率顯著高于對照組（P＜0.05），認為該教學法有利于提高學習積極性、自學能力、學習效率、臨床思維能力和技能實踐能力（P＜0.05）。

3 討論

隨著住院醫師規范化培訓改革的不斷深入，住院醫師培養成為我院心內科教學的重要環節。住院醫師教育背景不同，診療水平參差不齊，為住院醫師培養增加了難度。長期以來，帶教教師在培訓中多采用傳統課堂講授法，教學形式單一，住院醫師處于被動地位，機械性記憶各種疾病的相關知識或單純進行操作技能的訓練，教學效果不佳。且心內科專業知識抽象，住院醫師很難對知識進行充分理解、掌握和運用，給臨床工作帶來風險。

3.1 翻轉課堂聯合情景模擬有助于學生掌握課堂的主動權

翻轉課堂[1-2]是一種新型的教學方法，將學習的主動權從教師轉移給學生。上課前學生按照教師提前布置的任務預習自學，課堂上師生互動，針對性答疑，讓課堂成為彼此能夠面對面進行思想碰撞的關鍵平臺，已經成為目前主要的引導式教學方法。研究顯示[3-4]，在衛生職業教育中，與傳統教學方法相比，翻轉課堂可以顯著提高各個年級學生及住院醫生的考試成績。情景模擬[5-6]又稱角色扮演法，指教師提前根據具體的教學內容，設計相應的情景主題，然后分配學生扮演不同的角色，如醫生、患者以及患者家屬等，模擬各種臨床情景發生發展過程，進而讓學生感受真實的臨床環境，從而幫助學生理解教學內容。情景模擬教學通過創建情境，將理論與實踐、抽象思維與形象思維、教與學有機結合起來，使學生在無危險的情境中進行日常臨床診療、危機管理應對、技能操作實踐、手術操作演練等，強化對知識的活學活用，已經在介入放射學、護理學等專業廣泛應用[7-8]。我院心內科帶教教師團隊不斷摸索與革新，將兩種教學方法相結合，以“急性心肌梗死”為例，帶教教師編寫劇本，設置不同場景、不同角色，由住院醫師自導自演，呈現急性心肌梗死救治的完整過程。該教學法不拘泥于課本，讓住院醫師在仿真的環境中進行實踐，使住院醫師了解真實世界中的醫療環境、疾病發展變化過程、醫患關系以及相應應對辦法，過程生動、形象，住院醫師因為參與其中能更好地記憶知識，提高了住院醫師的實際工作能力和學習熱情，為之后的心內科臨床工作打下了堅實的基礎。

3.2 翻轉課堂聯合情景模擬有助于提高學生理論考核與技能考核成績

本研究發現，采用翻轉課堂聯合情景模擬教學法可以提升住院醫師的理論與技能考核成績，與以往單一應用翻轉課堂或情景模擬教學法的研究結果相符[9-10]。進一步具體分析各種題型得分發現：在理論考核中，實驗組的判斷題和病例分析題成績顯著高于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于選擇題、名詞解釋、簡答題更多涉及的是基礎理論知識，在書本中存在客觀既定的答案，不需要學生深入思考；而判斷題和病例分析題則需要學生將書本知識融入具體病例中，具體問題具體分析，考驗的是學生分析與解決問題能力以及臨床思維，這正是翻轉課堂聯合情景模擬教學法的優勢。在技能考核中，涉及臨床實際問題的心肺復蘇和電除顫，實驗組成績顯著高于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于翻轉課堂聯合情景模擬教學法涉及課前預習—課上參與—課后答疑3個過程，學生全程參與，主動獲取知識，在具體實踐中手腦并用。所以，當涉及更多細節的復雜臨床操作時，該教學法的優勢被很好地展現，這與之前該教學法在外科醫學生縫合教學中的實施結果是一致的[11]。

3.3 翻轉課堂聯合情景模擬有助于提高學生教學滿意度

通過對住院醫師進行問卷調查發現，實驗組對教學法的滿意度遠超過對照組（P＜0.05），這與部分教師之前的研究結果相符[12-15]。與傳統教學法相比，該教學法更能提高學生學習積極性、自學能力、學習效率、臨床思維能力和技能實踐能力，這也間接解釋了兩組住院醫師理論與技能考核成績差異的原因。此外，翻轉課堂聯合情景模擬教學法通過模擬各種真實情境，使住院醫師體驗到不同人員的角色、處境、工作任務，能讓住院醫師接受一定的專業素養訓練。同時，由于課前、課上、課后的互動交流，也增進了師生感情。