活血鎮痛湯治療氣滯血瘀型跟骨骨折術后35例

樂立盛，周家烽，潘彩彬

（福州經濟技術開發區醫院，福建 福州350015）

跟骨骨折常由高能量創傷引起，是臨床較為常見的骨折類型［1］。目前，跟骨骨折的臨床治療仍以手術為主，尤其是對于Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型甚至Ⅳ型者［2］。經外側擴大“L”形切口行跟骨外側切開復位內固定術一直被認為是手術治療跟骨骨折的首選方法，但術后易出現切口愈合不良、切口感染等并發癥。雖給予多項術后預防措施，如術中進行妥善的軟組織保護、術后引流以及對應的抗感染等，術后切口的并發癥有所減少，但國內外關于跟骨骨折術后切口皮緣壞死、愈合不良等相關軟組織并發癥的報道仍屢見不鮮［3-4］。本研究運用活血鎮痛湯治療跟骨骨折內固定術后患者35例，取得了良好療效，現報告如下。

1.1 一般資料 選取2015年9月—2019年9月福州經濟技術開發區醫院骨科收治的跟骨骨折患者70例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組中男25例，女10例；年齡23～61歲，平均（34.3±6.4）歲；病程5～7 d，平均（5.82±1.32）d；Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例。對照組中男24例，女11例；年齡25～62歲，平均（35.7±6.8）歲；病程5～8 d，平均（5.78±1.02）d；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。2組性別、年齡、病程、骨折類型等情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 根據《骨與關節損傷》［5］診斷標準，診斷為閉合性新鮮跟骨骨折，分型為SandersⅡ、Ⅲ型。

1.3 中醫辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］辨為氣滯血瘀證。主癥：刺痛、痛有定處、疼痛拒按，皮下瘀斑，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、沉弦、弦遲或無脈。次癥：肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，善忘，狂躁，癡癲，局部感覺異常，外傷史、手術史及人工流產史。主癥2項，或主癥1項，次癥2項，即可診斷。

1.4 納入標準 ①年齡20～65歲；②自愿參加本研究及簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①凝血功能障礙、開放性骨折或并發軟組織感染者；②骨結核、骨腫瘤患者；③對研究所用藥物曾有過敏史，或服用藥物出現過敏現象者；④合并其他嚴重影響生活質量的疾病，如精神病、中風等；⑤合并心、腦、肺等重要臟器嚴重疾病，不能耐受手術者；⑥治療觀察期間無法配合者。

1.6 治療方法 2組患者均在同一組手術醫師主刀下行外側“L”形切口跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術治療。術后采用敷料加壓包扎患足，抬高患肢；術后第2～3天根據引流量（≤30 mL），拔除傷口引流管，指導患者行足趾及踝關節屈伸功能鍛煉；傷口每2～3 d換藥1次，術后2周拆線；如出現皮緣壞死，一經發現皮緣發黑、滲液，即予拆除該處縫線，清除壞死組織，加強換藥，直至切口完全愈合。

1.6.1 對照組 術后予以七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司，生產批號：202011532）60 mg口服，2次／d；塞來昔布（輝瑞制藥有限公司）20 mg口服，2次／d。療程2周。

1.6.2 觀察組 在對照組常規治療的基礎上加用南少林傷科林如高老中醫的經驗方—活血鎮痛湯，組成：當歸9 g，生地黃9 g，白芍9 g，川芎4.5 g，連翹9 g，桃仁6 g，防風6 g，三七4.5 g，制乳香4.5 g，枸杞子9 g，續斷9 g，制沒藥4.5 g，茯神12 g，骨碎補9 g，炙甘草3 g。中藥由我院藥劑科統一配藥及代煎，150 mL／袋，1袋／次，2次／d，早晚飯后溫服。療程2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）和C-反應蛋白（CRP）檢測 術后第1天、第14天清晨抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測bFGF、VEGF水平；治療后第1天、第5天、第14天清晨抽取靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測CRP水平。

1.7.2 切口疼痛、腫脹程度評定 治療后第1天、第5天、第14天采用視覺模擬評分法（VAS評分）［7］分別評估2組切口疼痛程度。分別在標有10個刻度的一條長約10 cm的游動標尺兩端標記為“0”分端和“10”分端，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。腫脹程度評分根據患側與健側踝-跟-踝周徑差評定，于評定當天早上8∶00用皮尺記錄2組患者患側踝-跟-踝（外踝到跟骨結節至內踝的周徑值）與健側踝-跟-踝周徑之差。

1.7.3 術后并發癥發生率 觀察2組治療期間術后并發癥發生情況，如切口感染、皮瓣壞死等，并計算并發癥發生率。

1.8 統計方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計量資料屬正態分布者以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 2組bFGF和VEGF水平比較 見表1。

表1 2組bFGF和VEGF比較（±s）ng／L

表1 2組bFGF和VEGF比較（±s）ng／L

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對照組例數35 35時間術后第1天術后第14天術后第1天術后第14天bFGF 223.97±22.54 384.30±30.121）202.71±12.56 282.03±11.88 VEGF 653.37±92.88 1 012.24±166.751）664.37±59.95 783.60±86.26

2.2 2組疼痛VAS評分、CRP及踝-跟-踝周徑差比較 見表2。

表2 2組VAS、CRP和腫脹評分比較（±s）

表2 2組VAS、CRP和腫脹評分比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對照組例數35 35時間術后第1天術后第5天術后第14天術后第1天術后第5天術后第14天VAS評分／分6.6±1.3 3.7±0.61）1.7±0.21）6.8±1.1 4.8±0.8 2.6±0.3 CRP／（mg／L）33.40±1.22 11.40±1.231）4.65±0.971）34.81±1.45 15.30±1.43 9.03±1.122踝-跟-踝周徑差／cm 4.8±1.4 3.0±0.71）1.3±0.31）4.9±1.3 3.4±0.8 2.0±0.4

2.3 2組術后切口并發癥發生率比較 見表3。觀察組術后切口皮瓣壞死者，經3～4周換藥后愈合。對照組皮瓣壞死者，壞死層次較深，將壞死組織清除，經4～5周換藥后愈合。切口感染者，據藥敏用藥及換藥5～7周后愈合。

表3 2組術后切口并發癥發生率比較

3 討 論

目前，大多數專家認為SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折需進行手術內固定治療，跟骨外側“L”形切口以其顯露廣泛、能直視下解剖復位關節內骨折及易于鋼板放置等優點，是當前跟骨骨折手術切口的首選。而跟骨骨折內固定術后的主要并發癥仍然是切口周圍軟組織壞死及局部感染［8］，其原因為：①患者自身因素，如營養不良或合并糖尿病及其他缺血性疾病，傷口愈合能力降低，易發生傷口愈合不良。②局部解剖因素，一者跟骨外側軟組織覆蓋少，且較為致密，二者跟骨外側軟組織的血管豐富（足跟外側軟組織的支持血管主要由跟骨外側動脈、踝外側動脈、跗外側動脈組成），骨折后血管受壓，導致局部軟組織腫脹，組織內壓力升高，會進一步加重局部血運受阻，還使手術操作損傷血管的風險升高［9］。③手術因素，如手術時機的選擇、手術操作手法等，也是造成切口并發癥的重要原因［10］。因此，如何減少跟骨骨折術后切口并發癥的發生，是跟骨骨折手術治療的重點和難點。有研究證實，中醫藥能夠減少切口并發癥的發生率［11］。

中醫學認為：骨折及術后早期因局部血管組織損傷，導致氣血瘀滯，阻滯氣血津液的循環，出現腫痛。跟骨骨折術后發生不愈合、傷口感染癥狀是因為骨折及手術后，局部血脈損傷，離經之血瘀積于內，導致瘀血阻于絡道，血運不暢，脈絡滯塞不通。瘀阻于內，水津外溢，停滯肌膚，造成新血不生，局部皮膚組織得不到新鮮血液的濡養，最終導致術后切口纏綿不愈，表現為切口邊緣壞死、持續滲液、疼痛等癥。《圣濟總錄》言：“若因折傷內動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散則為腫為痛，治宜除去惡瘀”。清·陳士鐸《辨證錄·接骨門》謂：“內治之法必須以活血去瘀為先，血不能活則瘀不能去”。《血證論》云：“去疲血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”。故骨折早期主張行活血化瘀，使氣旺血行，瘀祛絡通，氣血不瘀，血脈暢通，局部皮膚組織得到新鮮血液的濡養，則可促進術后切口的軟組織生長。

活血鎮痛湯是南少林傷科林如高先輩治療骨折創傷初期的經驗方，是以四物湯為基礎方化裁而成［12］。全方以熟地黃易生地黃，并用白芍、防風、連翹祛風清熱，消腫散結，祛瘀而不傷陰；加以當歸、川芎、桃仁、制乳香、制沒藥、三七補血逐瘀，化瘀而不傷正；輔以枸杞子、續斷、骨碎補補益肝腎，續筋骨；加上茯神寧心安神，甘草調和諸藥。故全方既能活血化瘀，行氣散結，又能祛瘀兼顧生新，活血而不耗血，使機體氣行血旺，脈絡通暢，臟腑調和，瘀去新生。現代藥理學研究表明：四物湯能夠改善外周血象，促進血管生成，改善紅細胞膜ATP酶活力［13］。

本研究結果顯示：活血鎮痛湯能顯著改善跟骨骨折患者的術后疼痛、腫脹，有效減少跟骨骨折術后切口并發癥的發生，且費用低廉，服用方便，值得臨床推廣。但其抑制炎癥反應、促進細胞生長因子生成對切口周圍血運和切口愈合的作用機理需進一步深入研究，用藥安全性亦需大樣本、多中心的臨床研究驗證。