“穿針絕技”巧解高難度肥胖產婦腰硬聯合麻醉1例

鄒潤

1案例分享

女性，40歲，因“停經39+1周，計劃終止妊娠”入院，擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術。既往2010年行剖宮產術，2020年行骨盆骨折手術。入院時情況：T36.5℃、P78次/分、R20次/分、BP127/68 mmHg、身高160 cm，體重120 kg。

患者上午9時30分入手術室，麻醉醫師經體格檢查發現，患者極度肥胖，加上骨盆手術史，曲髖屈膝困難，側臥位為時腰部呈舟狀，難以捫及棘突間隙。如果椎管內麻醉失敗，就需要選擇全身麻醉，但全麻又是困難氣道，且腹部脂肪堆積明顯，又是瘢痕子宮，極有可能因為遲遲未能娩出，致阿片類藥物蓄積使新生兒呼吸受到抑制，這樣風險更大。權衡利弊后，決定還是行腰硬聯合麻醉，只不過麻醉醫師用了不一樣的方法。

先讓患者坐起來，借助她上半身自然的重力，其腰部不再呈舟狀。雖然棘突間隙仍然不能觸及，但可以隱約觸及位于正中椎骨，至少可以保證穿刺在正中線上。接下來，要解決的是要準確定位穿刺點。但目前來看，直接準確定位幾乎是不可能的。為了保證不損傷脊髓，盡量靠下穿刺。用直徑為0.5 mm的蛛網膜下腔阻滯針直接試探性穿刺，如果成功，就可以用較粗的硬膜外阻滯針跟隨蛛網膜下腔阻滯針的穿刺路徑引導前進。所幸的是，麻醉醫師用腰麻針第三次穿刺時候，就找到了蛛網膜下腔，隨即注入重比重的羅哌卡因;然后快速沿著蛛網膜下腔阻滯針的軌跡進行硬膜外穿刺;穿刺成功后，向頭側置入4 cm硬膜外導管。 9時50分，麻醉成功，麻醉醫師確認麻醉效果確切，9時55分手術開始，10時5分手術娩出1名男寶寶。手術進行順利，術后產婦和新生兒均安全返回病房。

2討論

腰硬聯合麻醉已經廣泛用于分娩鎮痛及剖宮產手術。而很多孕晚期的孕婦因為肥胖，腰部脂肪堆積及曲髖屈膝困難，在側臥位行腰硬聯合麻醉時，棘突間隙不能捫及，致使麻醉難以實施。現有不少文獻報道，對于困難的腰硬聯合麻醉，可以在超聲引導下進行穿刺，但在臨床上這種方法存在一定的局限性。首先，不是每個醫院麻醉科都配有超聲，尤其在基層醫院，就算配備了超聲，麻醉醫師的超聲技術也參差不齊。再者，不論是分娩鎮痛，還是急診剖宮產，都需要快速地完成麻醉。比如在為產婦實施分娩鎮痛時，因為孕婦宮縮導致的強烈疼痛感，需要快速鎮痛。如遇見困難穿刺的孕婦，宮縮痛加上后背硬膜外針反復穿刺引起的疼痛，使產婦更加難以忍受，就算熟練運用超聲的麻醉醫師，在操作前的準備上也要耗費一定時間。

3總結

對于困難穿刺的腰硬聯合麻醉，我們總結出了一套簡便、快速、安全且成功率高的腰硬聯合麻醉方法。具體如下：

（1）對于肥胖側臥位時難以曲髖屈膝的孕婦，可以讓其坐起來，借助其上半身的重力，可以降低麻醉醫師定位棘突間隙的難度。

（2）對于難以捫及棘突間隙且極有可能需要反復穿刺的孕婦，為了減輕損傷，降低疼痛程度，且能快速完成麻醉，首先用直徑為0.5 mm腰麻針尋找到蛛網膜下腔，再用硬膜外針沿著腰麻針的穿刺軌跡進行穿刺置管。

（3）目前腰麻針尖大多為筆尖式，比較鈍，反復穿刺時腰麻針容易出現彎折和改變方向。因此選擇用10 ml空針的注射器針頭（針尖為斜口式，很鋒利）套住腰麻針引導腰麻針前進，這樣可以隨意調整穿刺位置和穿刺方向，提升穿刺速度及穿刺路徑的穩定性。

（4）在實施分娩鎮痛時為了快速達到鎮痛的目的，直接用腰麻針穿刺成功后蛛網膜下腔給予局麻藥，快速解除病人痛苦以后再行硬膜外穿刺。這樣不僅可以緩解病人緊張焦慮的情緒，而且麻醉醫師也能有充足時間進行硬膜外穿刺置管。

此圖片僅為參考圖片。

此圖片左邊為硬膜外針，右邊為腰麻針，腰麻針體上套針為注射器針頭。