應用COVID-19疑似病例培養醫學影像專業實習生臨床思維

吳 勵 ，袁 昆 ，王 薇 ，張碧原

（1.上海健康醫學院醫學影像學院，上海 201318；2.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院，廣東 珠海 519000）

醫學影像學屬于臨床醫學一級學科下的二級學科，基于我國國情，從本科教育開始，醫學影像便與臨床醫學作為兩個專業獨立招生，很多醫院也將影像科劃分為醫技科室，不作為臨床科室。雖然醫學影像專業畢業生要想取得行醫資格，必須與臨床醫學專業學生一樣，通過全國執業醫師資格考試，但在這種大環境的影響下，醫學影像專業學生往往只看重自身專業知識的學習，而忽略臨床思維的培養。影像診斷時“同病異影、異影同病”的情況非常常見，影像科醫生若不引起足夠的重視，以工作量大、分工不同為借口，忽略病史、體格檢查以及其他輔助檢查結果等臨床信息，很容易造成漏診及誤診[1]。實習是醫學影像專業學生建立臨床思維最關鍵的時期，如何尋找一個有效的帶教形式，是亟待解決的問題。新冠肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情期間，CT檢查在診斷中發揮了巨大作用[2]，筆者初步探索應用COVID-19疑似病例培養醫學影像專業實習生臨床思維的帶教模式，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料

采取回顧性分析的方法，研究獲得醫院倫理委員會的批準。筆者選取2020年1月20日至2月20日（COVID-19疫情高峰期）遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院發熱門診142位CT檢查陽性結果的患者，從中篩查出48例CT檢查提示肺炎的患者（26位男性和22位女性，中位年齡為41歲）。48例患者CT檢查后兩天內均通過兩次RT-PCR核酸檢測確診。

1.2 研究對象

隨機將遵義醫科大學（珠海校區）2016級五年制醫學影像專業本科實習生24人分為兩組，一組為對照組，另一組為實驗組，分別為12人。兩組實習生在理論課成績、實習內容與時間、帶教教師等方面比較無顯著性差異。

1.3 方法

1.3.1 對照組 閱片前講解COVID-19典型CT表現，指導實習生進行CT圖像分析，之后進行小組討論，由小組代表匯總，給出診斷為COVID-19的病例名單。

1.3.2 實驗組 閱片前介紹COVID-19臨床背景知識及典型CT表現，提供每個病例的詳細流行病學史、臨床表現以及血液常規檢查結果。指導實習生逐個進行案例分析，之后進行小組討論，由小組代表匯總，給出診斷為COVID-19的病例名單。

1.4 教學效果觀察

1.4.1 診斷檢出率 閱片結束后將兩組上交的名單與最終RT-PCR核酸檢測結果進行比較，計算兩組診斷檢出率。

1.4.2 問卷調查 閱片結束后，兩組實習生結合自己的感受，完成匿名問卷信息采集。問卷內容涉及診斷信心、學習興趣、影像學理論與實踐相結合能力以及臨床思維培養4方面。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，數據均為計數資料，

基金項目：國家自然科學基金資助項目（82060317）以百分率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組診斷檢出率比較

48例患者中，對照組診斷陽性12例（25.00%），實驗組診斷陽性13例（27.08%）。RT-PCR核酸檢測確診5人，對照組診斷為陽性的12例中有2例（16.67%）與核酸檢測結果相符，實驗組診斷為陽性的13例中有5例（38.46%）與核酸檢測結果相符。有7例兩組均診斷為陽性，最終1例確診為COVID-19。兩組診斷陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組確診率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組診斷檢出情況比較[n（%）]

2.2 兩組問卷調查結果比較

問卷調查結果顯示，實驗組在診斷信心、培養臨床思維方面的評價均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在提高學習興趣、提高影像學理論與實踐相結合能力方面的評價與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組問卷調查結果比較（n）

3 討論

精準醫療，影像先行[3]。隨著影像技術的不斷發展，臨床診療對影像科的依賴也逐步加深。要想獲得準確率高的影像診斷不是只分析影像圖像就可以，影像醫生須結合患者完整的臨床資料進行綜合分析判斷，才能得出最終結論[4]。培養影像醫生的臨床思維非常關鍵，而實習正是培養臨床思維的重要階段。此次研究探討兩種不同帶教模式（一種只從影像資料本身出發，另一種對影像資料和臨床資料進行綜合分析），對培養醫學影像專業實習生臨床思維的影響。

3.1 使實習生意識到臨床思維培養的重要性

CT在COVID-19檢出方面發揮巨大作用。已有研究表明，CT與RT-PCR核酸檢測價值相當[5-6]。本研究的設計便是基于此背景，從COVID-19診斷檢出率來看，對照組與實驗組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道相符。而從COVID-19確診率來看，實驗組高于對照組，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。問卷調查顯示，實驗組在診斷信心、培養臨床思維方面的優勢均優于對照組（P＜0.05）。說明采取影像資料和臨床資料綜合分析的方法，能更好地培養實習生臨床思維，提高影像診斷效能。

3.2 提高實習生臨床參與度

案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是一種以實際案例為基礎的教學方式，教師從單純的講解者，變成項目設計者和引導者，學生也有發揮空間，積極參與討論。實施過程中學生和教師都進入課堂案例創設的情景，有一種身臨其境的感覺。CBL教學區別于傳統的填鴨式教學，不僅能提高學生學習興趣，增進學生與教師的互動交流，活躍課堂氣氛，同時還能更好地培養醫學生的臨床思維和應變能力[7-8]。本次研究以公共突發事件為切入點，教學內容緊跟國內外研究趨勢，極大地調動了實習生參與積極性。研究結果表明，無論對照組還是實驗組，實習生均表示此方法增加了學習興趣，提高了自身影像學理論與實踐相結合能力，兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

3.3 研究局限性及未來研究方向

此次研究基于CBL分小組實習帶教的初步探索，開闊了實習生眼界，培養了理論與實踐相結合能力，但是在實際應用過程中也存在以下問題：（1）如何平衡教材基本理論、基本知識、基本技能與專業最新研究進展的關系。此次研究選取的新冠肺炎病例來自突發公共事件，教材中無相關內容，帶教教師必須查閱文獻，做好與研究主題相匹配的課件，同時進行大量篩查追蹤，選擇適合的案例，巧妙構思和設計，這不僅增加了帶教教師的工作量，還對教師有一定的臨床及科研素質要求，對教學醫院師資力量也有更高的要求。（2）此方法只限于小班教學，大班教學效果會大打折扣，這是因為，一方面，實習醫院閱片儀器有限，無法保證每個實習生都能動手操作；另一方面，大班教學不適合學生協作配合，達成共識。如何更好地利用CBL疑似病例的影像資料和臨床資料綜合分析的帶教模式，使其在醫學影像專業實習生帶教中發揮更好的作用，還需不斷深入研究和探索。

總而言之，影像新時代格局下的臨床實習帶教要在結合教材的基礎上緊跟時代，充分開發和利用身邊的潛在資源，提高實習生參與興趣，使實習教學貼近臨床，同時生動有趣。應用CBL疑似病例的影像資料和臨床資料綜合分析的帶教模式，增強了實習生的診斷信心，培養了實習生的臨床思維能力，為其今后從事臨床工作奠定了堅實基礎，值得在教學中推廣。