腸潤方對功能性便秘患者腸道菌群調節作用的臨床研究*

北京中醫藥大學

洪燕秋 張書信△ 肖秋平△△ 林金榮△△ 耿學斯△△(北京 100029)

提要 目的：研究中藥復方腸潤方對功能性便秘(FC)患者腸道菌群的影響及臨床療效，從腸道微生態角度探討運脾滋陰法治療功能性便秘的可能作用機制。方法：選取FC患者40名以及體檢科與FC組性別年齡相匹配的正常受試者20名，觀察FC組患者療效及治療前后腸道菌群數量、pH值、桿球菌比例，并與正常受試者比較。結果：治療4周后，FC組總體療效達85%，腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌含量增加，大腸桿菌、腸球菌等致病菌含量下降，桿菌與球菌數量比升高，腸道糞便pH值降低。結論：腸潤方有效改善患者便秘癥狀，其作用機制可能與其提高腸道有益菌菌群數量、降低致病菌菌群數量，優化便秘患者腸道菌群結構及腸道內環境相關。

功能性便秘(FC)是消化系統常見病、難治病，其發病率在全球范圍內逐漸上升。FC發病機制復雜，多系統、多因素共同參與，但尚未形成明確的定論。調查發現便秘人群中普遍存在腸道菌群失調，主要表現為便秘患者糞便中的優勢菌屬數量顯著減少，潛在致病菌數量明顯上升[1]，腸道微生物多態性失衡可導致腸道動力、分泌等功能受損，是FC發生、發展的重要因素之一[2-3]。中醫認為，脾胃為氣機升降之中軸，并輸布水精濡養五臟，脾虛失健導致氣機不暢，腸道滯澀，大腸傳導失司而見便秘。中藥復方腸潤方是廈門市中醫院肛腸病醫院耿學斯教授治療便秘的驗方，該方以“運脾滋陰”為基本治法，臨床運用取得良好療效[4]。腸道菌群參與肌體營養物質的消化、吸收及免疫方面與脾主運化的功能有一定聯系，闡明其間內在聯系對于臨床上運用運脾滋陰法治療FC有著重要意義。本研究旨在探討腸潤方對FC患者腸道菌群的影響，揭示運脾滋陰法治療FC的潛在作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2018年1月至2019年10月就診于北京中醫藥大學廈門醫院肛腸科FC患者40名及體檢科與FC組性別年齡相匹配的正常人20名，共納入60名受試者。FC組40例，男18例，女22例；年齡18～70歲，平均年齡(45.32±2.47)歲；病程1～27年，平均(11.66±3.06)年。正常受試者共20例，男7例，女13例；年齡21～72歲，平均年齡(47.67±3.27)歲。研究試驗前經醫院倫理員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照2016年國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeIV制定[5]。(1)必須包括下列2項或2項以上：①1/4(25%)以上的排便感到費力；②1/4(25%)以上的排便為干球糞或硬糞(Bristol糞便性狀量表1～2型)；③1/4(25%)以上的排便有不盡感；④1/4(25%)以上的排便有肛門直腸梗阻/ 堵塞感；⑤1/4(25%)以上的排便需要手法輔助(如用手指協助排便、盆底支持)；⑥每周自發排便少于3次。(2)不用瀉劑時很少出現稀糞。(3)不符合腸易激綜合征的診斷標準。

診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準

1.3 中醫證候診斷標準 中醫參照《慢性便秘中醫診療共識意見(2011版)》[6]辨屬氣滯津虧證，主癥表現排便量少，排便費力或便而不爽，大便干硬。次癥表現便后乏力，腹脹矢氣，神疲懶言。舌淡苔白，脈沉弦或細弱。主癥作為必備癥狀，兼次癥中的任意2項，并結合舌象、脈象可診斷。具備主癥1項，次癥2項，參考舌脈即可辨證。

1.4 納入標準 (1)符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標準及中醫證候診斷標準。(2)年齡在18～75歲；(3)近1個月內未使用任何瀉藥、微生物制劑及影響腸道動力藥物。

1.5 排除標準 (1)伴有與便秘相關的器質性疾病、系統疾病；(2)伴有嚴重心腦血管、神經及造血系統損害的疾病；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)治療前近3個月內參加其他臨床研究者。

1.6 治療方法 FC組口服腸潤方水煎劑(白術20 g，枳實、玄參、麥冬、火麻仁、檳榔各15 g)，煎服方法：由我院藥劑科統一代煎，每日1劑，早晚2次口服。治療期間停用其他影響胃腸動力及腸道菌群的藥物，1周為1個療程，共4個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效性指標：便秘主要癥狀評分，觀察并記錄FC組患者臨床主要癥狀改善情況(糞便性狀參考Bristol糞便性狀分型量表[7])，詳見表1。結果采用尼莫地平法進行療效評價。(1)療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(2)療效標準：①臨床痊愈,癥狀基本消失，療效指數>95%；②顯效,癥狀明顯改善，70%<療效指數<95%；③有效,癥狀好轉，30%<療效指數<70%；④無效：癥狀無改善甚者加重，療效指數<30%。

表1 便秘主要癥狀評分

1.7.2 實驗室指標：測定腸道部分益生菌及致病菌菌落數、pH值、桿球菌比值。標本采集：使用密閉無菌便盒采集健康受試者及FC患者治療前后糞便10～15 g，迅速保存于-80 ℃冰箱內；測定糞便pH值：將pH試紙浸入標本30 s，與標準比色卡對比讀取pH值；測定腸道桿菌與球菌數量比：無菌拭子挑取樣本涂抹于消毒后的載玻片上，革蘭染色，電子顯微鏡觀察細菌總數及球桿菌比；部分益生菌及致病菌菌落數[8]：取糞便標本0.1 g，按10-1、10-2……10-9呈系列稀釋進行預備接種，選取雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌、大腸桿菌和腸球菌5種關鍵細菌，在相應選擇性培養基上滴種上述稀釋液。采用平板活菌計數法以10的對數形式(log10n/g)統計每克糞便所含的細菌菌落數。

2 結果

2.1 臨床療效情況 經4周治療后，FC組患者有1例因無效改用琥珀酸普蘆卡必利片，其余39例患者均完成試驗，其中臨床痊愈18例，顯效10例，有效6例，無效6例，總有效率達85.00%。治療后各便秘癥狀評分較治療前顯著降低(P<0.01)，詳見表2。

表2 FC組治療前后便秘主要癥狀評分比較 分)

2.2 糞便pH值情況 與正常受試者相比，FC患者治療前糞便pH值顯著升高(t=5.395，P<0.01)，治療后糞便pH值無明顯變化(t=1.267，P=0.217)；FC患者治療后與治療前相比，糞便pH值顯著降低(t=9.490，P<0.01)，見圖1。

注：與正常人相比，**P<0.01,ns P>0.05；與治療前相比，## P<0.01。

2.3 桿菌與球菌數量比 與正常受試者相比，FC患者治療前桿菌數/球菌數顯著降低(t=2.742，P=0.013)，治療后桿菌數/球菌數無明顯差異(t=1.544，P=0.143)；FC患者治療后與治療前比桿菌數/球菌數明顯升高t=-2.671，P=0.014)，見圖2。

注：與正常人比，*P<0.05,ns P>0.05；與治療前比，# P<0.05。

2.4 益生菌與致病菌菌落數 與正常受試者相比，FC患者治療前乳酸桿菌(t=5.120，P<0.01)、類桿菌(t=4.158，P<0.01)、雙歧桿菌(t=2.768，P=0.013)數量顯著降低，治療后無明顯變化(P>0.05)；與治療前相比，FC患者治療后乳酸桿菌(t=5.058，P<0.01)、類桿菌(t=6.026，P<0.01)、雙歧桿菌(t=2.940，P<0.01)數量顯著升高，見圖3。與正常受試者相比，FC患者治療前大腸桿菌(t=3.236，P<0.01)、腸球菌(t=4.158，P<0.01)數量顯著升高，治療后無明顯變化(P>0.05)；與治療前相比，FC患者治療后大腸桿菌(t=2.973，P=0.011)、腸球菌(t=6.026，P<0.01)數量明顯降低，見圖4。

注：與正常人相比，*P<0.05,**P<0.01，ns P>0.05；與治療前相比，## P<0.01。圖3 正常受試者及FC患者治療前后益生菌菌落數

3 討論

FC是以排便困難、糞便干結、排次減少，并伴有排便不盡感或需手法輔助排便等癥狀為主要臨床表現的慢性消化道疾病。FC病因與發病機制復雜，病情反復，治療周期長，近1/3的患者未獲得滿意療效[9]，進一步探索FC的發病機制、尋找確切有效的治療手段極為迫切。調查發現便秘人群中普遍存在腸道菌群失調，主要表現為便秘患者糞便中的有益菌屬數量顯著減少，潛在致病菌數量明顯上升[1]。對人類腸道菌群結構的研究表明，桿菌在腸道中所占的比重大，而球菌比重小。桿菌能夠發酵攝入的碳水化合物，分解難以代謝的多糖、類固醇等物質，保持腸道正常的生理活動。當桿菌與球菌數量比值變化超出正常范圍可導致腸道病理性改變，引發等一系列消化道疾病[10]。本研究便秘患者與健康受試者相比，便秘患者糞便中桿球比例明顯偏低，有益菌減少，機會致病菌增多，腸道pH值升高，與Dimidi等研究結果一致[2]。說明FC患者存在腸道菌群紊亂，腸道內環境改變，是引起或加重便秘的重要因素。

脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。正如《素問·經脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布”。運與化，是脾的基本功能。運是運輸精微物質，在脾氣推動下運送精微物質至各個臟腑，上輸于肺潤澤皮毛諸竅，下行腸腑濡潤腸道；化即化水谷，使糟粕下達大腸，糞便排出肛門也需要脾氣的推動。脾失健運，腑氣不通，津失和降，糟粕結聚，可見食欲不振、腹脹、便秘等癥狀。而腸道菌群紊亂，出現消化吸收功能下降，亦可表現上述脾失健運的癥狀[11]。中醫“脾主運化”的生理功能與腸道菌群平衡之間具有密切的聯系。李丹丹等[12]研究脾虛便秘小鼠腸道菌群多樣性，發現脾虛便秘小鼠腸道細菌的豐富度及多樣性顯著降低，菌群組成結構發生改變。本研究中氣滯津虧型患者治療前可見腸道菌群結構紊亂，腸道內環境改變，提示腸道菌群失衡可能是脾失健運的病理特征之一。經運脾滋陰法-腸潤方辨證施治恢復脾臟健運功能，患者排便時間下降，有效改善排便費力、排便不盡、腹脹等癥狀，總有效率達85%。患者便秘癥狀改善與治療后腸道微生態的恢復密切相關。運脾滋陰法-腸潤方作用下，腸道pH降低，乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌逐漸增加，大腸桿菌、腸球菌等致病菌含量下降，桿菌與球菌數量比升高，腸道菌群結構改善，腸道菌群結構與健康受試者相似，說明腸潤方能夠扶植厭氧菌和抑制需氧菌，從而通過調整腸道菌群平衡治療便秘。乳酸桿菌通過發酵碳水化合物產生乳酸，參與腸道的消化、免疫環節[13]。同時，乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌可產生大量有機酸，通過調節5-羥色胺等途徑增強腸道蠕動，改善腸道動力，降低腸道pH值，抑制致病菌繁殖，改善腸道環境和胃腸道功能，進而緩解便秘的癥狀[14]。由此可見，維持腸道微生物穩態是脾主運化的重要生理功能。

FC在臨床辨證中往往非獨一證而是多種證型虛實夾雜并見，從脾論治便秘，耿學斯教授認為氣滯津虧是FC的病理關鍵。脾虛失運，氣機升降失調，腸道傳化糟粕無力，導致排便量少，便時延長，排便不暢而使糞便滯結腸道，患者可伴有腹脹、痞滿等氣滯證候，如《濟生方》云：“三焦氣澀，運棹不行，于是乎蘊結腸胃之間，遂成五秘。”脾氣不運亦不能為胃行其津液，腸道津虧無以濡潤，則糞便質硬干結難排。臨床上運用運脾滋陰法，通過運脾行氣、滋陰潤腸辨治便秘達到標本兼治[15]。方中玄參壯水治腸燥舟停之液干；麥冬益陰生津，在《藥品化義》尚有“治虛人元氣不運，胸腹虛氣痞滿”的補氣之說，玄參、麥冬配伍，增液益氣而水流舟行。火麻仁滋陰養血、潤腸通便；枳實行氣導滯、通導腸腑之積滯；白術甘溫補虛，歸脾、胃經，既可補氣又兼健脾，脾氣健運胃得以行其津液，腸道分泌旺盛，蠕動增強，津行腸潤而運腸。白術配伍火麻仁可益氣養陰潤腸；白術配伍枳實，取枳術丸之意，益氣行津濡潤腸道，起到消補兼施的作用。檳榔辛溫，與枳實共有辛潤之藥性，行氣布津。諸藥相合，共奏運脾行氣、滋陰潤腸之功，具有補重于消，寓消于補，以補為通的特點。

本研究通過觀察脾虛便秘患者治療前后腸道菌群特征，初步探究了中醫脾主運化、腸道菌群及功能性便秘三者間的關系，并闡明腸潤方治療FC的潛在作用機制可能與提高腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌等益生菌含量，抑制致病菌，優化便秘患者腸道菌群結構及腸道內環境相關，研究有利于進一步豐富運脾滋陰法的中醫理論內涵，為中醫中藥防治便秘提供新思路。