經(jīng)皮正中神經(jīng)電刺激對(duì)輕中度抑郁患者的療效研究

林明栓，李小山，卞少珍，王美秀，符俊騏，薛志敏

抑郁癥亦稱作抑郁障礙，具有典型的抑郁癥狀，以非常明顯且長時(shí)間的心情低落、思維方式改變且思維能力有所下降、認(rèn)知功能損害、意志狀態(tài)中所表現(xiàn)出來的行動(dòng)有所減退及伴發(fā)相關(guān)的軀體癥狀為主要的臨床表現(xiàn)[1]，抑郁障礙病程長，情緒障礙時(shí)間持續(xù)14d以上甚至更長時(shí)間，它會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的軀體癥狀，影響人的生理和心理感覺、意識(shí)及日常活動(dòng)，如睡覺、飲食和工作[2]。抑郁癥在身心危害的起源榜上已名列前茅，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)對(duì)抑郁癥的相關(guān)報(bào)道逐年增多，故抑郁癥已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)廣泛關(guān)注的一種精神性疾病。WHO預(yù)測(cè)，到2020年抑郁癥將會(huì)成為僅次于心臟病的人類第二大危害性疾病，困擾人類正常的生活[3]。臨床上常采用抗抑郁藥進(jìn)行治療，效果明顯，可隨之伴發(fā)的不良反應(yīng)卻不容小覷，因此臨床上不斷出現(xiàn)使用神經(jīng)刺激療法治療抑郁等精神類疾病，從而替代或減輕口服西藥對(duì)人體帶來的損害[3]。經(jīng)皮正中神經(jīng)電刺激(Transcutaneous Median Nerve Stimulation, MNES)是一種無創(chuàng)的非侵入性電刺激，通過電極將微弱的直流電直接刺激神經(jīng)干來治療疾病，對(duì)失語、癲癇等多種疾病均存在療效[4-5]。本研究著重探討MNES對(duì)于輕中度抑郁患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院接診的60例符合美國精神病協(xié)會(huì)制定的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕中度抑郁患者[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(The Hamilton Depression Scale, HAMD-24)總分≥8分且抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)≥53分；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、行為問題或精神錯(cuò)亂、失語不能配合訓(xùn)練者；合并有肝腎系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或無法耐受MNES治療者、遵醫(yī)行為較差，影響治療效果者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的患者；依從性差的患者；自行退出的患者。所有患者與(或)家屬簽署知情同意書后參與研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(倫理號(hào)：2020-(倫審)-154)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和MNES組，每組30例。①對(duì)照組，男14例，女16例；年齡25～80歲，平均(56.29±7.76)歲；病程2～36個(gè)月，平均(14.2±1.0)個(gè)月。②MNES組，男13例，女17例；年齡33～79歲，平均(57.52±6.86)歲；病程4～32個(gè)月，平均(13.2±0.9)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 ①對(duì)照組：予米那普侖(國藥準(zhǔn)字H20100052)餐后服用。服藥劑量為12.5mg，2次/d。②MNES組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合MNES治療。采用北京耀洋康達(dá)正中神經(jīng)電刺激儀(規(guī)格：KD-2A型)。一只電極置于右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2cm正中神經(jīng)點(diǎn),另一只置于右側(cè)大魚際肌。刺激處經(jīng)酒精消毒后貼電極片，采用波寬為300v的不對(duì)稱方波，施加直流電刺激，刺激強(qiáng)度15～20ms，以大魚際肌肉收縮為度，單個(gè)刺激持續(xù)時(shí)間40s,間歇時(shí)間20s，30min/次，1次/d，5次/周，共治療6周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 2組患者治療前、治療后3周和6周由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富且不參與試驗(yàn)的評(píng)定員進(jìn)行HAMD-24、SDS和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)量表評(píng)價(jià)，評(píng)定2組患者的抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。①HAMD-24：由評(píng)定員采用交談和觀察的方式進(jìn)行評(píng)定，共7個(gè)組成因子，分別是：焦慮/軀體化；體質(zhì)量；認(rèn)知障礙；日夜變化；遲緩；睡眠障礙；絕望感。總分反應(yīng)抑郁的嚴(yán)重程度，總分<8分，正常；8～20分，輕度抑郁；21～35分中度抑郁；>35分，嚴(yán)重抑郁。②SDS：為患者自評(píng)量表，包括20個(gè)條目，根據(jù)無、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)分別計(jì)1～4分，20個(gè)條目相加的分?jǐn)?shù)乘以1.25為SDS評(píng)分(取整數(shù)部分，25～100分)。<53分，正常；53～62分，輕度抑郁；63～72分，中度抑郁；≥73分，嚴(yán)重抑郁。③PSQI：以問卷方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由9道題組成，總分21分。<7分，正常；≥7分，睡眠障礙，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 HAMD-24評(píng)分 治療前，2組HAMD-24量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，2組患者的評(píng)分較治療前均有所下降(P<0.05)，但2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療6周后，2組患者HAMD-24評(píng)分較治療前均明顯下降(均P<0.05)，且MNES組評(píng)分降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)HAMD-24評(píng)分比較 分，

2.2 SDS評(píng)分 治療前，2組SDS量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，20組患者的評(píng)分較治療前均有所下降(均P<0.05)，且MNES組SDS量表評(píng)分下降明顯，但2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療6周后，2組患者SDS評(píng)分較治療前均明顯下降(均P<0.05)。與對(duì)照組相比，MNES組評(píng)分降低更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)SDS評(píng)分比較 分，

2.3 PSQI評(píng)分 治療前，2組患者的PSQI量表評(píng)分均>7分，提示抑郁患者存在睡眠障礙，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3周后，對(duì)照組患者的PSQI評(píng)分雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與治療前相比，MNES組PSQI評(píng)分明顯下降(P<0.05)，2組組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療6周后，2組PSQI評(píng)分較治療前均明顯下降(均P<0.05)；且MNES組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較 分，

3 討論

抑郁癥是一種以情緒持續(xù)低落為主要癥狀的情感障礙性疾病，是精神疾病中最常見的一種，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳、環(huán)境、社會(huì)等各種因素有關(guān)[7]，因此抑郁已是一個(gè)普遍存在的問題甚至是一種不容忽視的疾病狀態(tài)[8]。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，近十年間，全球抑郁癥患者數(shù)量增加了18.4%[9]，目前全球罹患抑郁癥的人數(shù)有3.4億之多。WHO建議在抑郁初期發(fā)作進(jìn)行治療時(shí)，不應(yīng)考慮使用抗抑郁藥，而本研究采用MNES治療輕中度抑郁患者，探索其臨床療效。

隨著神經(jīng)電生理學(xué)理論及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的不斷探索，神經(jīng)電刺激已經(jīng)逐步走向神經(jīng)功能康復(fù)領(lǐng)域。目前臨床上運(yùn)用的電刺激技術(shù)主要涉及腦深部刺激、經(jīng)顱直流電刺激、脊髓電刺激及MNES。相較于其他幾種電刺激技術(shù)，MNES以其操作簡便，無創(chuàng)且風(fēng)險(xiǎn)較小，并發(fā)癥小等優(yōu)勢(shì)逐漸引起科研人員的興趣。正中神經(jīng)是穿過腕管的唯一神經(jīng)，容易定位且在中樞支配區(qū)域占有較大面積，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“外周門戶”，因此作用在正中神經(jīng)的電刺激信號(hào)可在大腦皮層得到大范圍的投射，從而產(chǎn)生明顯的治療作用[10]。MNES信號(hào)可通過體表正中神經(jīng)-脊神經(jīng)-腦干-丘腦-皮質(zhì)區(qū)的逐層激發(fā)與興奮，最終喚醒受抑制的神經(jīng)元與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，改善患者的抑郁狀態(tài)，較少致殘率，提高生活質(zhì)量。

研究報(bào)道MNES可通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改善臨床癥狀，從而恢復(fù)患者相應(yīng)的神經(jīng)功能[11]。5-羥色胺(5-HT)受體是單胺能神經(jīng)遞質(zhì)受體的一部分，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)受體是抑郁癥發(fā)病的重要原因。機(jī)體內(nèi)5-HT不足時(shí)，阻礙環(huán)腺苷酸單磷酸酯的產(chǎn)生，激活鉀離子通道，降低神經(jīng)元的放電，抑制神經(jīng)元的興奮性，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[12-13]。臨床上常用的抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑也是通過抑制突觸前膜對(duì)突觸間隙內(nèi)的5-HT的再攝取，增加5-HT在間隙內(nèi)的濃度，從而緩解抑郁癥患者的焦慮、煩悶等表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，MNES可以促進(jìn)大鼠前額葉皮層內(nèi)5-HT的含量[14]，故MNES可能是通過促進(jìn)腦內(nèi)5-HT的含量改善抑郁癥狀。

內(nèi)關(guān)穴是治療抑郁最常選用的四肢穴位[15]，具有養(yǎng)心安神之效，常用于治療抑郁等心神方面的疾病。研究發(fā)現(xiàn)刺激內(nèi)關(guān)穴主要是通過興奮穴位深部的正中神經(jīng)而起作用的，因此，正中神經(jīng)興奮可以用于改善患者的抑郁狀態(tài)[16-17]。

綜上所述，本研究在一定程度上說明了MNES治療輕中度抑郁患者的安全性和可行性，肯定了MNES是一種值得推廣的治療方法。但是本研究也存在一些不足：首先，僅干預(yù)了6周，對(duì)于MNES療效的持續(xù)性未進(jìn)行研究；其次，對(duì)于MNES是否通過5-HT及其相關(guān)機(jī)制發(fā)揮作用，尚未進(jìn)行探討，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。