視神經挫傷臨床治療分析

摘 要 目的：探討視神經挫傷的臨床表現及治療效果。方法：對29例(29眼)由于外傷導致的視神經挫傷進行治療，包括手術與非手術治療。結果：29例患者經隨訪1個月，治療有效9例，治療后視力無變化19例，視力減退1例，40%病例視力均有不同程度的提高。結論：對視神經挫傷的患者要嚴格掌握臨床最佳治療時機，早期治療、綜合治療(包括手術與非手術治療)均可提高視力。

關鍵詞 視神經挫傷 治療

近年來，隨著交通事故及意外傷害事件的發生眼外傷患者逐漸增多。頭面部外傷引起的視神經挫傷也日見增多。

外傷性視神經損傷可分為直接視神經損傷和間接視神經損傷。臨床上視神經挫傷一般指間接視神經損傷。其發病機制認為是外力經骨傳導至眶尖，使視神經管及管區骨質變形、骨折或移位，造成視神經管區視神經的剪切、撞擊及壓迫性損傷［1］。

目前，由于缺乏實驗對照而無法確定肯定的治療原則，通常認為藥物治療和手術視神經管切開減壓治療可能有所幫助［2］。現將近年來收治的視神經損傷治療后的29例患者情況報告如下。

資料與方法

本組患者29例，男21例，女8例，年齡15～70歲，嚴重顱腦損傷或無意識患者除外。

致傷原因：交通事故外傷23例，暴力打擊傷2例，高空墜落傷4例。29例中，傷后視力無光感5例，光感4例，眼前手動4例，0.1～0.5者16例，患者有明確外傷史，視力急劇下降，可伴有眶骨骨折，顱骨骨折或鼻骨骨折。均有瞳孔散大，直接對光反應消失，間接對光反應存在，早期眼底可正常，或有輕度視網膜水腫、視乳頭水腫等。2周以后視盤顏色逐漸變淡，其中3例證實視神經管骨折。

非手術治療：所有患者均給予大劑量激素沖擊治療、脫水劑、神經營養藥物、血管擴張劑、維生素、能量合劑等靜滴，并顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液，治療7天后激素和脫水劑逐漸減量，對視力提高者繼續用神經營養藥物和復方樟柳堿及血管擴張劑視力無提高者停用藥物。

手術治療：1例行鼻內鏡下經篩竇視神經管減壓術。手術適應證：①外傷<72小時，眼部直接光反射消失，間接光反射存在，CT檢查提示有視神經管骨折。②各種治療后視力有恢復或恢復后又惡化，應立即手術。全麻下鼻內鏡下經鼻入路視神經管減壓術。暴露中鼻道，由前向后開放前后組篩竇，用電鉆磨透前壁，暴露神經管，蝶竇外側壁中段可見較明顯的頸內動脈壓迫隆起，用電鉆磨掉視神經管的眶口骨嵴，發現視神經管的骨折碎片并小心取出，視神經膨出，檢查術腔有無出血及腫脹，明膠海綿填塞。

療效判定標準：將傷后1個月的視力作為判斷療效的最終視力。①有效：視力較治療前提高1行以上，將光感到眼前手動，眼前手動到眼前指數，再到0.02、0.05、0.1之間的差別視為1行。②無效：治療前后視力無變化或下降。

結 果

隨訪1個月，視力提高9例，無效19例，視力減退1例。傷后有光感或光感以上24例中最終視力有提高19例，最終視力無提高5例；傷后無光感5例中，最終視力有提高2例，最終視力無提高3例。

討 論

外傷性視神經損傷可分為直接視神經損傷和間接視神經損傷。臨床常見的損傷類型：①視神經撕脫傷，是指眼眶受到暴力打擊，眼球和視神經產生相對運動并使其交界處受力而產生的間接損傷。②視神經管區視神經間接損傷，是指視神經管及其附近的視神經受到間接外力的作用而損傷。視神經管內段上方硬腦膜與周圍骨壁緊密相連，將視神經固定在視神經管內，故眶頂和視神經管上方骨折，視神經常因不能退讓而受到損傷。③視神經直接損傷，是指外界物體刺入眶內直接作用于視神經所導致的損傷。

眼部損傷表現及合并癥進一步支持診斷。傷后眼痛、頭痛、頭面部、眼眶部及眼球有不同程度的外傷、水腫、瘀血，個別有復視，眼球運動障礙，感覺障礙等，均有助于診斷［3］。單純顱底骨折、瞳孔散大，直接光發射消失、視力障礙，首先考慮視神經挫傷［4］。

神經元的損傷程度是視神經損傷后視力能否恢復的重要因素，傷后有光感以上視力說明視神經尚有神經元的存活，其恢復能力較強；傷后無光感是因為神經元的存活較少或全部死亡，其恢復的能力大為降低［5］。此外，視力作為視功能最重要的指標之一，是治療的主要目的。經過治療后1周內恢復光感及以上的患者其視力預后較好，而1周內未恢復光感的患者，其視力預后較差［6］。預后視力與光感視力恢復時間呈負相關［7］。視神經挫傷屬于嚴重眼外傷，在外傷早期如何積極有效地減輕炎癥反應與神經內實質水腫，改善微循環對視神經挫傷后的損傷修復具有至關重要意義［8］。但是視神經損傷常合并嚴重顱腦損傷，不利于早期診斷，往往延誤了有效的治療時機，應引起足夠重視。

參考文獻

1 謝玉英，邵淑會，劉勇.視神經挫傷53例臨床分析.浙江臨床醫學，2010，8(12):880-881.

2 孫豐源，主譯.眼眶疾病.天津:天津科技翻譯出版公司，2006:378.

3 周振江，襲愛清，廖潤斌，楊杰華.視神經挫傷的臨床分析.現代醫藥衛生，2010，20(10):847.

4 樓林，樓蘇生.顱底骨折的眼部表現［J］.眼外傷職業眼病雜志，1997，19:36.

5 余志強.視神經創傷預后的相關因素分析.中國臨床康復，2004，8(17):3288.

6 趙素淼.視乳頭水腫致蝶形視神經萎縮.美國醫學會眼科雜志(中文版)，1998，8:163-165.

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8 Osborne NN，Childow G，Layton CJ，et al.Optic nerve and neuroprotection strategies.Eye，2004，18(11):1075-1084.