氯胺酮在剖宮產誘導麻醉中的臨床療效

施 勤，沈衛紅，王 猛，周 潔，李 穎，潘云松

(1.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第二人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214000)

隨著生活水平的不斷提高，剖宮產率逐漸提高，相關資料顯示，我國大多數城市醫院剖宮產率達到40%以上，甚至部分地區高達80%以上[1-3]。誘導麻醉是剖宮產手術的重要組成部分，需要起效快、鎮痛效果佳、維持孕產婦穩定血壓、避免對孕產婦及新生兒產生不利影響等[4-6]。剖宮產中常用的麻醉方法有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬膜復合麻醉等，其中腰硬膜復合麻醉應用較為廣泛[7-8]。由于麻醉誘導藥物種類多，不同麻醉誘導藥物產生的效果可能不同，部分麻醉誘導藥物可能會抑制人體心血管功能，又可能導致插管時應激反應過于強烈等，因此探討常用麻醉誘導藥物的效果十分必要。氯胺酮、瑞芬太尼是麻醉誘導的常用藥物，目前關于其對孕產婦及新生兒影響的系統性研究較少，本研究特采用氯胺酮、瑞芬太尼作為麻醉誘導藥物，探討其在剖宮產中的應用療效，為相關臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月至2020年8月無錫市婦幼保健院收治的80例擬行剖宮產的孕婦為研究對象，以隨機數表法分為2組，觀察組40例孕婦采用氯胺酮誘導麻醉，對照組40例孕婦采用瑞芬太尼誘導麻醉，所有孕產婦均符合以下納入及排除標準。本研究經倫理學委員會批準。

納入標準：①擬行橫切口剖宮產手術者；②足月妊娠者；③正常單胎妊娠者；④無嚴重心血管疾病者；⑤肝腎等重要臟器功能健全者；⑥首次進行剖宮產手術者；⑦自愿簽署本研究知情同意書；

排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并惡性腫瘤、糖尿病等疾病者；③伴有血液系統疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤伴有免疫缺陷者；⑥對手術麻醉藥物過敏者；⑦有精神性疾病者；⑧貧血者；⑨多胎(≥2胎)妊娠、孕周≥42或<37周者。

1.2研究方法

麻醉方法：兩組術前8h禁食，術前4h禁水，入手術室后建立靜脈通道，常規監測血壓、心電圖、心率、SPO2、體溫等基本生命特征。2組產婦均行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給予鹽酸羅哌卡因(國藥準字H20113381，廣東嘉博制藥有限公司)15mg，根據個體痛覺阻滯情況在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(國藥準字H20020570，江蘇恒瑞醫藥藥股份有限公司)與1%的利多卡因(國藥準字H14024045，石藥集團)復合劑，將蛛網膜下腔阻滯平面控制在T6。兩組均靜脈給予2mg/kg的丙泊酚(國藥準字H20093542，河北一品制藥有限公司)、1.5～2.0mg/kg的琥珀膽堿(國藥準字H31020599，上海旭東海普藥業有限公司)麻醉誘導。A組麻醉誘導時加用鹽酸氯胺酮(國藥準字H50021106，重慶藥友制藥有限責任公司)1.0mg/kg，B組麻醉誘導時加用瑞芬太尼(國藥準字H20123421，國藥集團工業有限公司廊坊分公司)1μg/kg，之后氣管插管，控制呼吸頻率12～14次/min。兩組胎兒娩出后追加舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)0.3μg/kg、咪達唑侖(國藥準字H10980026，江蘇恩華藥業股份有限公司)2mg、順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.1mg/kg。術畢前10min給予靜脈自控鎮痛，背景劑量為曲馬多(國藥準字H20033331，深圳海王藥業有限公司)15mg/h，單次追加劑量為20mg，鎖時10min，使用3d。術后均送入麻醉恢復室(post-anesthesia care unit，PACU)觀察1h。

1.3觀察指標

①比較兩組術后鎮靜情況：采用Ramsay鎮靜評分(Ramsay sedation score，RSS)評價孕產婦進入PACU 5min、10min、20min時鎮靜情況，1分表示煩躁不安，2分表示清醒、安靜合作，3分表示嗜睡、對指令反應迅速，4分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5分表示處于入睡狀態、對呼叫反應遲鈍，6分表示處于深睡狀態，對外界呼叫無反應[9]；②比較兩組新生兒出生情況：分別在新生兒出生后1min、5min、10min采用Apgar評分評價其身體狀況，Apgar評分包括肌張力、心率、對刺激的反應、膚色、呼吸5個方面，總分為10分，分數越低表明新生兒狀況越差[10]；③對比兩組患者術后疼痛情況：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法分別在患者術后2h、術后4h、術后12h靜息時，根據患者主觀疼痛感受進行評分，總分為10分，評分越高表示患者疼痛越劇烈[11]；④對比兩組安全性：統計兩組孕產婦術后48h內麻醉藥物相關的惡心嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應發生情況。

1.4統計學分析

2結果

2.1兩組臨床資料對比

兩組孕婦的臨床資料比較，主要包括孕產婦年齡、術前體質量指數、孕次、產次、分娩孕周，均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。兩組均衡性較好，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術后鎮靜情況比較

RSS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義(F組間=11.457，F時間=10.005，F交互=11.342，P<0.05)。觀察組PACU 5min、10min及20min RSS評分均低于對照組(t值分別為4.502、3.237、3.632，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時刻RSS評分結果分)

2.3兩組新生兒出生情況

Apgar評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。組內比較發現兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒不同時刻Apgar評分結果分)

2.4兩組患者術后疼痛情況

VAS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義(F組間=10.975，F時間=12.846，F交互=9.837，P<0.05)。觀察組術后2h、術后4h、術后12h 疼痛VAS評分低于B組，差異有統計學意義(t值分別為4.212、4.676、4.122，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分結果分)

2.5兩組術后麻醉相關不良反應發生情況

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且均未見嚴重不良反應，見表5。

表5 兩組術后麻醉相關不良反應發生結果[n(%)]

3討論

3.1在剖宮產中實施氯胺酮誘導麻醉安全可靠

在選擇剖宮產麻醉藥物時，不僅要考慮麻醉方式，更要考慮麻醉藥物對孕婦及新生兒生命體征的影響，以及手術的疼痛刺激反應等。目前臨床上常采用區域麻醉，該麻醉方式具有起效快、鎮痛佳的優點[12-14]，但關于麻醉誘導藥物對孕產婦及新生兒的影響需進一步探討。

本研究發現，觀察組入PACU 5min、10min、20min RSS評分均低于對照組，表明在剖宮產中實施氯胺酮誘導麻醉可有效保證鎮靜效果；兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分對比，差異均無統計學意義，說明在剖宮產中實施氯胺酮誘導麻醉對新生兒呼吸抑制影響較小；觀察組術后2h、術后4h、術后12h疼痛VAS評分低于對照組，說明在剖宮產中實施氯胺酮誘導麻醉可有效鎮痛；兩組不良反應發生率對比差異無統計學意義，且均未見嚴重不良反應，表明實施氯胺酮誘導麻醉方案安全可靠。

3.2在剖宮產中實施氯胺酮誘導麻醉的藥理機制

氯胺酮是集鎮靜、鎮痛、麻醉于一身的全麻藥物，且小劑量氯胺酮可明顯增強麻醉鎮痛效果，減少局部麻醉藥物的用量，其優勢主要體現在對機體應激反應具有抑制作用，通過增強星形膠質細胞KAT6B基因表達提高抗氧化應激水平，無交感神經阻滯及呼吸機制[15-18]。氯胺酮不僅有催眠作用，同時在鎮痛方面效果明顯，氯胺酮可通過拮抗N-甲基-D-門冬氨酸受體、促進內源性阿片肽的釋放發揮鎮痛作用，并且氯胺酮可抑制單胺類神經遞質的重吸收，進而抑制疼痛中樞下的興奮系統，達到雙重鎮痛[19-20]。同時氯胺酮分子量小，脂溶性高，易透過機體血腦屏障，相關研究表明，使用氯胺酮的劑量≤1mg/kg時安全性良好，且術后1～2h氯胺酮仍可發揮鎮痛作用[21]。

瑞芬太尼是行全麻的常用誘導藥物，是超短效的阿片類藥物，具有起效快、蘇醒時間短等優點，但與氯胺酮相比其鎮痛效果稍低，推測其原因可能為瑞芬太尼停藥后使機體出現痛覺超敏現象，可能與停藥后外源性和內源性阿片類物質快速失衡相關[22-23]。雖然氯胺酮鎮靜、鎮痛效果良好，但是其仍存在一定副作用，本研究中氯胺酮誘導麻醉孕產婦中出現3例惡夢，瑞芬太尼誘導麻醉孕產婦中出現1例惡夢。氯胺酮用藥后興奮延髓和邊緣系統會對機體丘腦皮層產生一定抑制作用，血液流動學產生波動，進而出現惡夢、幻覺等癥狀。根據本研究總結體會如下：在臨床實踐中可實施復合麻醉誘導方法，將瑞芬太尼與氯胺酮共同應用到剖宮產手術中，取長補短，發揮協同作用。

綜上所述，在剖宮產中實施氯胺酮麻醉可增強鎮靜效果，對新生兒無呼吸抑制，可減輕孕產婦剖宮產術后疼痛且安全可靠，可在臨床推廣。