復發性外陰陰道假絲酵母菌病的危險因素及陰道局部免疫狀態分析

朱玉平，華 馥

(徐州醫科大學淮安婦幼臨床學院婦產科，江蘇 淮安 223000)

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是婦科較為常見的下生殖道真菌感染性疾病。約5%～10%的VVC感染者經治療后仍會反復發作，發展為復發性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)，主要表現為經治療臨床癥狀及體征消失、真菌學檢查陰性后又出現VVC感染癥狀，且1年內發作次數≥4次[1]。RVVC的反復發作不僅會造成身體上的不適，還會干擾女性的情緒狀態，降低生活質量，嚴重影響了婦女的身心健康[2]。然而，目前對RVVC的危險因素尚未定論，且較少有研究探討RVVC患者陰道免疫環境的變化。因此，本研究旨在分析RVVC的可能危險因素，及RVVC患者陰道局部的免疫狀態。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年4月至2020年8月在徐州醫科大學淮安婦幼臨床學院就診的RVVC患者30例作為RVVC組，選取同期就診的VVC患者30例作為VVC組，及同期體檢的健康婦女30例作為對照組。RVVC和VVC的診斷標準參照2004年中華婦產科學分會制定的《外陰陰道念珠菌病診治規范(草案)》。研究對象的納入標準為：①年齡介于18至50歲之間；②患者的臨床資料完整；③患者知曉本次研究，并簽署知情同意書。排除標準為：①妊娠期、哺乳期婦女；②患心、肝、腎等器質性疾病者；③因患有精神障礙類疾病而無法參與本研究者；④患有自身免疫力低下等疾病者；⑤一周內有性生活或陰道局部用藥史者；⑥月經干凈<3天。RVVC組的年齡為19～48歲，平均年齡為(34.12±3.81)歲；VVC組的年齡為18～49歲，平均年齡為(35.14±3.90)歲；對照組的年齡為20～46歲，平均年齡為(33.87±3.47)歲。三組患者的一般資料無顯著統計學差異(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2研究方法

1.2.1檢測方法

囑患者排空小便后取截石位，使用一次性擴陰器充分顯露宮頸，予以一次性無菌棉拭子取陰道后穹隆分泌物一份。采用酶聯免疫吸附劑測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測樣本中白介素2(interleukin 2，IL-2)、白介素10(interleukin 10，IL-10)、干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)及免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)的濃度。ELISA試劑盒均購自南京立奧生物科技有限公司，貨號11276905004。

1.2.2問卷調查

采用自制調查問卷，面對面收集所有納入研究對象的相關資料，包括①基本信息：年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、婚姻狀況、文化程度。②用藥史：是否反復使用抗菌藥、是否應用免疫抑制劑以及口服避孕藥；③生活行為習慣：是否長期穿著不透氣內褲、是否長期使用護墊、是否進行陰道灌洗、是否放置宮內節育器、居住地是否潮濕等；④精神狀態：是否長期處于焦慮抑郁緊張狀態；⑤疾病史：是否具有人工流產史、血糖控制是否滿意；⑥性生活史：性伴侶是否具有相關癥狀、性生活頻次。

1.3統計學方法

2結果

2.1 RVVC發病相關危險因素的單因素分析

組間比較結果顯示，RVVC組、VVC組和對照組在反復使用抗菌藥、應用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護墊、長期穿著不透氣內褲、行陰道灌洗、放置宮內節育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關癥狀等方面的分布具有顯著統計學差異(χ2值介于6.48～30.25之間，P<0.05)，見表1。

表1 RVVC發病相關危險因素的單因素分析[n(%)]

2.2 RVVC發病相關危險因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，相比于VCC患者，反復使用抗菌藥、應用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護墊、長期穿著不透氣內褲、行陰道灌洗、放置宮內節育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關癥狀是RVVC發病的獨立危險因素(OR值介于1.34～36.18之間，P<0.05)，見表2。

表2 RVVC發病相關危險因素的多因素Logistic分析

2.3三組患者陰道分泌物中細胞因子及IgE水平的比較

三組間IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平的分布存在顯著統計學差異(F值分別為15.29、19.75、9.46、43.26，P<0.05)。事后多重檢驗結果顯示，VVC組及RVVC組患者陰道分泌物中IL-2、IL-10、IFN-γ和IgE水平均顯著高于對照組,RVVC組患者陰道分泌物中IL-2水平顯著低于VVC組，但兩組間IL-10、IFN-γ和IgE水平無顯著差異，見表3。

表3 三組患者陰道分泌物中細胞因子及IgE水平的比較

3討論

復發性外陰陰道假絲酵母菌病的病原體是假絲酵母菌，以白假絲酵母菌為主。白假絲酵母菌是一種機會性致病菌，會寄生在部分婦女的陰道內，但菌量較少。當機體免疫功能下降時，該菌繁殖到一定數目就會引起致病[3]。隨著抗菌藥物的廣泛應用，耐真菌菌株的出現給RVVC的治療帶來了一定的困難。

3.1 RVVC發病的常見危險因素

RVVC的發生受廣泛多因素的共同作用。本研究發現反復使用抗菌藥、應用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護墊、長期穿著不透氣內褲、行陰道灌洗、放置宮內節育器、居住地潮濕、長期焦慮、抑郁、緊張、具有人工流產史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶具有相關癥狀均是RVVC發病的獨立危險因素，該研究結論與其他研究較為一致[4]。

女性陰道微生態平衡由機體內分泌功能、陰道微生態環境及免疫功能等共同作用，而應用免疫抑制劑、口服避孕藥及長期抑郁、焦慮、緊張等均會影響陰道局部免疫環境，增加假絲酵母菌的易感性。研究發現，長期使用免疫抑制劑會在一定程度上影響網狀內皮系統的功能，導致細胞免疫功能減弱，加之VVC感染部位免疫細胞的趨化性減弱，進而引起VVC反復感染的發生[5]。口服避孕藥不僅會影響機體免疫功能，還可能引起機體雌激素水平變化，進而促進假絲酵母菌繁殖及菌絲形成，且高水平雌激素會降低陰道局部pH值，導致陰道粘膜糖原富集，造成假絲酵母菌的反復感染[5-6]。長期穿著不透氣內褲、使用護墊及潮濕的居住環境則為假絲酵母菌的生長繁殖提供了適宜的溫度和濕度。另一方面，宮內節育器的使用則會增加微生物粘附和定植的機會，假絲酵母菌可能會在節育器表面形成生物膜，從而增加其耐藥性，導致RVVC的病程反復[7]。此外，陰道灌洗和人工流產次數的增多也可能打破陰道局部的酸性環境，增加假絲酵母菌反復感染的幾率。同時，血糖控制不滿意、長期使用抗菌藥物及長期抑郁焦慮緊張等因素也會影響陰道內微生態菌群及免疫調節功能，引起陰道內PH值上升，使假絲酵母菌定植繁殖，最終導致RVVC反復發生[8]。

3.2 RVVC患者陰道的局部免疫狀態

研究表明，RVVC的發作還可能與個體陰道局部的免疫功能相關。在細胞免疫層面，本研究發現RVVC組婦女陰道分泌物中IL-2、IL-10及IFN-γ水平顯著高于正常人群，而RVVC組IL-2水平顯著低于VVC組。IFN-γ是Th1細胞產生的細胞因子，可激活巨噬細胞和中性粒細胞，使細胞進入抗真菌狀態，從而使細胞內寄生菌感染的免疫殺傷作用加強[9]。本研究中VVC、RVVC患者陰道內IFN-γ水平明顯升高，表明VVC及RVVC早期免疫反應可能是以Th1介導的細胞免疫為主。此外，IL-2是誘導Th0向Th1細胞分化的重要因子，可誘導B細胞產生IgM向IgG轉變[10]，持續發揮抗感染的作用，從而發揮抗假絲酵母菌感染的作用[11]。本研究中RVVC組IL-2水平較VVC組更低，提示陰道對外來病原體的吞噬和殺滅作用下降，且陰道局部IgG水平繼發性下降，造成陰道局部對毒力因子的中和能力下降，導致感染反復且頑固難愈。IL-10主要由T細胞產生，抑制Th0向Th1分化，并能抑制中性粒細胞和單核巨噬細胞的吞噬及殺傷能力[12]。本研究發現VVC、RVVC患者陰道分泌物中IL-10水平明顯增高，提示RVVC患者陰道局部的細胞免疫紊亂，抑制了Th1細胞的增殖，同時抑制吞噬細胞免疫功能的發揮。在體液免疫層面，本研究發現，RVVC及VVC組婦女陰道分泌物中IgE的水平顯著高于正常婦女。IgE介導Ⅰ型超敏反應。此前研究指出陰道免疫應答產生的特異性IgE抗體是反復發生RVVC的原因[13]。陰道接觸過敏原后，與陰道粘膜上皮特異性IgE結合，會誘導肥大細胞去顆粒釋放組織胺及其他炎癥介質，進而可通過促進前列腺素E2的釋放導致免疫抑制，促進假絲酵母菌的繁殖[14]。

綜上所述，RVVC的發生受廣泛多因素的共同作用。一方面，反復使用抗菌藥、應用免疫抑制劑、口服避孕藥、長期使用護墊、長期穿著不透氣內褲、行陰道灌洗、放置宮內節育器、居住地潮濕、長期焦慮抑郁緊張、具有人工流產史、血糖控制不滿意、性生活頻次≥1周/次以及性伴侶有具有相關癥狀等因素是誘導RVVC發生的獨立危險因素。另一方面，陰道局部免疫環境也會參與RVVC的發生過程。因此，建立良好的生活行為習慣，合理應用抗生素及免疫抑制劑，改善陰道內環境及局部免疫環境，充分發揮細胞因子的調節誘導功能，或可降低RVVC患者的復發概率，改善RVVC的治療效果。