瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分系統(tǒng)的臨床研究

尤海英 石 燕 劉曉雯 胡慶蘭 張曉萍

（清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的迅速上升及全面二孩政策開放，大量瘢痕子宮孕婦面臨著再次妊娠分娩的問題。如今剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注。已有研究表明[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩是安全可行的。然而一旦陰道試產(chǎn)失敗，母兒并發(fā)癥將大大增加[2]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩結(jié)局與陰道試產(chǎn)成功與否密切相關(guān)。如何在產(chǎn)前對瘢痕子宮陰道分娩開展有效的預(yù)測評估并為其選擇合適的分娩方式已成為目前產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。本研究將參考國內(nèi)外多個分娩評分法及影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率的多因素設(shè)計一套瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分系統(tǒng)，將符合條件并自愿選擇經(jīng)陰道分娩的孕婦納入研究，以期望能找出預(yù)測陰道試產(chǎn)成功的評分最佳截斷值，從而科學(xué)地指導(dǎo)瘢痕子宮患者在產(chǎn)前選擇合適的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宮自愿選擇陰道試產(chǎn)、符合入選條件的單胎孕婦445例作為研究對象，年齡19～44歲，平均（29.73±4.62）歲；孕周37～41+3周，平均（38.90±0.97）周；孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.62～35.08 kg/m2，平均（21.78±2.76）kg/m2。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會審核備案，并向患者做好知情告知。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕周≥37周，宮內(nèi)單活胎，頭位，有陰道試產(chǎn)意愿。②經(jīng)評估無陰道試產(chǎn)禁忌證。③僅一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史；且前次子宮切口愈合好，無繼發(fā)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等。④距前次剖宮產(chǎn)時間≥18個月。⑤胎兒估計體質(zhì)量＜4 000 g。⑥產(chǎn)前B超提示子宮下段肌層無中斷及缺陷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已知第一次剖宮產(chǎn)切口非子宮下段橫切口或術(shù)中有切口延裂者。②既往有子宮破裂史。③有影響陰道分娩的妊娠合并癥或者并發(fā)癥。④已出現(xiàn)先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。⑤合并精神異常者。⑥臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)前評分系統(tǒng)的建立 參考頭位分娩評分法[3]、Flamm評分法[4]和Weitein評分法[5]以及瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的影 響因素，建立一套瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分系統(tǒng)。見表1。

表1 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分系統(tǒng)評分法

1.3.2 研究方法 納入試驗者在進入產(chǎn)程后行陰道檢查，根據(jù)評分系統(tǒng)中的各項觀察指標(biāo)（8項指標(biāo)）予以評分并累計出總分，對納入研究對象的分娩結(jié)局進行追蹤隨訪。比較陰道試產(chǎn)成功組的平均分值與試產(chǎn)失敗組的平均分值，并分別繪制Flamm評分法、Weitein評分法和本研究建立的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分法的ROC曲線，對3種ROC曲線下面積進行比較；同時根據(jù)瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測評分ROC曲線得出最佳截斷值，然后以此截斷值為界將研究對象分為兩組，比較兩組之間的分娩結(jié)局（包括陰道試產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS24.0軟件處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。運用辛普森法計算ROC曲線下面積（AUC），3組AUC比較采用非參數(shù)法Z檢驗，所得數(shù)值均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)成功組與失敗組產(chǎn)前評分比較 納入研究的445例孕婦，有349例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功（占比78.43%），96例陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)（占比21.57%）。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂，無母兒嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生。陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)前評分分值[平均（13.61±1.75）分]明顯高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.470，P=0.000）。

2.2 3種評分方法ROC曲線對比分析 對納入研究的445例孕婦分別根據(jù)3種評分方法進行評分，根據(jù)總得分及陰道試產(chǎn)成功與否，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產(chǎn)前評分系統(tǒng)曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)ROC曲線，得出本研究建立的產(chǎn)前評分系統(tǒng)最佳截斷值為12分，其敏感性達(dá)91.4%，特異性達(dá)86.5%。

2.3 產(chǎn)前評分與分娩結(jié)局的關(guān)系 根據(jù)最佳截斷值進行分組，評分≥12者陰道分娩成功率（96.67%）明顯高于評分＜12分者（26.09%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=251.09，P=0.000）。見表2。兩組在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息等方面對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 產(chǎn)前評分與分娩結(jié)局的關(guān)系[n（%）]

3 討 論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及處理某些產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥需要快速終止妊娠以挽救母兒生命的有效方法。由于各種各樣的原因，近十多年來剖宮產(chǎn)率逐漸上升。剖宮產(chǎn)率的適當(dāng)提高對降低母嬰病死率確實有一定的成效，但同時也帶來諸多問題[6-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠可能出現(xiàn)瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等。為了減少瘢痕子宮陰道試產(chǎn)失敗帶來的風(fēng)險，特別是子宮破裂的風(fēng)險，目前臨床上大多數(shù)仍以選擇計劃性剖宮產(chǎn)為主。但有研究表明[10-12]，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)亦存在諸多近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、副損傷、深靜脈血管栓塞、切口愈合不良發(fā)生率增加，且日后出現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入、盆腔粘連、慢性腹痛、子宮瘢痕憩室及不孕不育等風(fēng)險增加。與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功者母兒并發(fā)癥最少，而陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者母兒并發(fā)癥最高[13-14]。由此可見，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮分娩結(jié)局與陰道試產(chǎn)能否成功關(guān)系密切。因此產(chǎn)前對瘢痕子宮能否成功陰道分娩開展有效的預(yù)測評估有一定的臨床價值。

近年來關(guān)于影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的因素以及瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測評分的研究很多。幾乎所有的研究均認(rèn)為既往有陰道分娩史及良好的宮頸條件是陰道試產(chǎn)成功的有利因素[15-16]。多數(shù)研究認(rèn)為孕婦年齡、分娩孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、新生兒出生時體質(zhì)量也是影響陰道試產(chǎn)成功的因素[17-18]。而對于子宮瘢痕厚度尚存在一定的爭議[19-20]。本人也曾對本院收治的500例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料進行回顧性分析[21]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：500例孕婦中成功陰道分娩395例，成功率為79.0%，陰道試產(chǎn)成功組及失敗組在孕婦年齡、分娩孕周、孕前BMI、陰道試產(chǎn)史、宮頸Bishop評分、新生兒出生體質(zhì)量等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在子宮下段瘢痕厚度方面差異并不顯著（P＞0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示孕婦年齡、孕前BMI、陰道試產(chǎn)史、宮頸Bishop評分、新生兒出生體質(zhì)量是影響陰道試產(chǎn)失敗的獨立危險因素。目前臨床上判斷頭位難產(chǎn)主要是根據(jù)《頭位難產(chǎn)》的頭位評分法，但因瘢痕子宮孕產(chǎn)婦具有特殊性，該方法用于產(chǎn)前判斷瘢痕子宮是否適宜陰道分娩的價值有限。Flamm、Weintein分別創(chuàng)立了VBAC風(fēng)險評分，但是由于評估參數(shù)較少，而影響瘢痕子宮陰道分娩的因素較多，這些評分標(biāo)準(zhǔn)的評估價值有限，不完全適用于我國的產(chǎn)婦。洪婧貞等參考《Bishop評分法》及頭位評分法，在傳統(tǒng)的Flamm法及Weitein法的觀察指標(biāo)中加入了宮頸評分、孕婦年齡、胎兒體質(zhì)量、宮縮強度、潛伏期時間等，設(shè)計了一套產(chǎn)前預(yù)測改良評分法，該評分法的優(yōu)點是可以在試產(chǎn)過程中根據(jù)產(chǎn)程進展情況進行適時評分，對不利于陰道分娩的因素及時作出判斷，但該方法僅適用于臨產(chǎn)后評估，而不能在臨產(chǎn)前篩查出高危風(fēng)險的孕婦。本研究綜合了國內(nèi)外多個研究小組中VBAC的風(fēng)險預(yù)測評分及影響因素，納入了新的評估參數(shù)并根據(jù)不同等級賦予相應(yīng)分值而設(shè)計了一套瘢痕子宮產(chǎn)前評分法。通過對445例符合條件的瘢痕子宮病例進行研究分析，結(jié)果顯示，有349例經(jīng)陰道試產(chǎn)成功（占比78.43%），96例陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)（占比21.57%）。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂，無母兒嚴(yán)重不良結(jié)局發(fā)生。陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)前評分平均分值（13.61±1.75）分高于失敗組（9.84±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.47，P=0.000）。同時將納入研究的445例孕婦分別根據(jù)Flamm法、Weitein法及本研究評分法中的各項觀察指標(biāo)予以評分并累計出總分，根據(jù)總得分及陰道試產(chǎn)成功與否，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，本研究建立的瘢痕子宮產(chǎn)前評分系統(tǒng)曲線下面積為0.945，明顯高于Weitein'法的0.759及Flamm法的0.692，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)ROC曲線，得出本研究建立的產(chǎn)前評分系統(tǒng)最佳截斷值為12分，其敏感性達(dá)91.4%，特異性達(dá)86.5%。評分≥12者陰道試產(chǎn)成功率（96.67%）高于評分＜12分者（26.09%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=251.09，P=0.000），而兩組在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息等方面對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

綜上所述，該瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)前評分系統(tǒng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)前評估效果理想，能獲得較高的預(yù)測敏感性、特異性，能較好評估剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的結(jié)局，且該方法簡單易行，適宜臨床推廣。但影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的因素較多[22]，而本研究納入病例數(shù)有限，設(shè)定的研究因素及賦予的分值可能尚有不足。今后將增加更多的病例進行深入研究，不斷提高瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測評估的靈敏性及特異性。