無性生活史青春期女性盆腔膿腫臨床分析

靳靈鴿，張宇迪，盧丹

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科，北京 100026)

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)的嚴重并發癥，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫以及急性腹膜炎與急性盆腔結締組織炎所致的盆腔膿腫，其中輸卵管卵巢膿腫最常見[1]。輸卵管卵巢膿腫多見于育齡期性活躍女性，通常由上生殖道感染引起，青春期無性生活史女性罕見發病。盆腔膿腫的臨床表現和發展過程相對復雜，對于青春期女性生殖器官的破壞程度較大，大多數無性生活史的青春期女性臨床癥狀并不明顯，因腹痛就診時臨床醫師往往擬診卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位囊腫破裂等，導致誤診率增加。對于此類患者，臨床治療方案和手術方式的選擇均需以保護青春期女性的遠期生育能力為主，故臨床醫務工作者應提高對此類人群發生盆腔膿腫的警惕和認識。本研究旨在探討青春期無性生活女性盆腔膿腫的臨床特點及診治方法，分析臨床診斷時間、抗感染治療與手術時機、具體手術方式、膿腫大小、單側或雙側病變對其遠期妊娠預后的影響，以期為臨床青春期盆腔膿腫的診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

通過檢索首都醫科大學附屬北京婦產醫院病案庫，選取2010年1月至2020年3月以“輸卵管卵巢膿腫”“盆腔膿腫”“卵巢膿腫”“輸卵管積膿”在首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科接受手術治療且術后病理結果證實為膿腫的患者共120例，其中未婚并否認性生活史的共6例。根據病歷號逐一查詢患者的病歷資料，包括病史、圍手術期情況、化驗檢查及病理結果等，通過門診及電話進行隨訪。

2 結 果

盆腔膿腫患者中無性生活史青春期盆腔膿腫患者占5%(6/120)，年齡16～19歲，體質指數<18 kg/m22例(病例2、3)，其余均處于正常范圍，患者人口學及臨床特征見表1。

表1 6例無性生活史青春期女性盆腔膿腫患者人口學及臨床特征

續表1

2.1病因 6例患者中取膿液行細菌培養者5例，1例行血細菌培養，結果均為陰性。其中1例(病例3)有異常陰道流血病史，僅有1例(病例6)既往曾行闌尾切除術，所有患者經手術證實無生殖道或泌尿道畸形。

2.2輔助檢查 病例3入院即有中度貧血，最低血紅蛋白75 g/L，術后給予糾正貧血治療后逐漸好轉，術后6年隨訪時仍有輕度貧血癥狀，血液科檢查病因未明；入院時發熱(體溫38 ℃以上)2例(病例1、4)；白細胞升高(白細胞計數>10×109/L)2例(病例1、2)；糖類抗原125水平異常升高者3例(病例2、3、5)；病例4未行糖類抗原125檢測；C反應蛋白異常升高者2例(病例1、3)，其余4例未檢測C反應蛋白水平，所有患者行腹部盆腔超聲檢查，其中單側腫物3例(病例1、2、4)，雙側腫物3例(病例3、5、6)，包塊最大徑線4.3～11.3 cm，平均9.18 cm，其中病例3因中度貧血、包塊性質不明接受盆腔增強CT檢查，結果提示雙側巧克力囊腫可能性大。所有患者均未行盆腔磁共振成像檢查。

2.3術前評估及診斷 僅有1例(病例4)術前即考慮為盆腔膿腫，另外5例均以“卵巢子宮內膜異位囊腫”或“卵巢囊腫蒂扭轉”作為入院診斷，術中才明確診斷為輸卵管卵巢膿腫。

2.4手術情況 6例患者均接受了手術治療，其中腹腔鏡手術5例，開腹手術1例(病例2)，均于術中證實為輸卵管卵巢膿腫，術后病理結果均支持膿腫診斷。手術時機：在靜脈抗生素使用第3天進行者3例(病例1、4、5)，病例5見圖1。靜脈抗生素使用第6天進行手術者1例(病例3)，病例2因入院時懷疑卵巢囊腫蒂扭轉，即刻行開腹手術；病例6因“外院子宮內膜異位囊腫穿刺術后10個月，腫物明顯增大”入院，考慮巧克力囊腫復發行擇期手術，手術當日給予靜脈抗生素治療；手術時間55～110 min，術中出血量20～100 mL，住院時間6～11 d。

a：左側輸卵管積膿、扭轉；b：左側輸卵管積膿部位切開；c：右側輸卵管積膿；d：右側輸卵管積膿部位切開

2.5抗生素使用情況 使用二聯抗生素者3例(病例2、3、5)，除頭霉素類的頭孢美唑，阿莫西林克拉維酸鉀及克林霉素外，均同時使用奧硝唑；其余3例均使用單一靜脈抗生素，分別為頭孢美唑、阿莫西林克拉維酸鉀、莫西沙星，使用3～9 d，平均(6.2±2.2) d。

2.6遠期隨訪情況 病例1術后20 d再次腹痛發熱來診，靜脈抗生素保守治療后好轉出院，術后半年巧克力囊腫復發，伴有慢性盆腔痛癥狀，未特殊治療，術后4年自然妊娠并分娩，妊娠結局良好；病例4術后5年自然妊娠，因個人原因行中期引產術；病例2和病例5術后8年左右均出現不孕，病例5于術后8年再次行腹腔鏡下雙側輸卵管整形術，手術成功，但仍不孕，之后多次行體外受精-胚胎移植，至今未成功；病例3和病例6至今未婚，否認慢性盆腔痛癥狀，妊娠情況尚不明確。

3 討 論

絕大部分盆腔膿腫好發于生育年齡性生活活躍女性，無性生活史的青春期女性極為罕見。有文獻報道，急性PID住院患者中卵巢膿腫的發生率為10%～15%[2]，其中青春期無性生活史病例占4.1%[3]。本研究結果顯示，病理證實盆腔膿腫病例120例，其中青春期無性生活史者6例，發病率為5%，與文獻報道基本一致。

3.1病因 對于性生活活躍的盆腔膿腫患者，性傳播疾病的病原體(如淋球菌、衣原體以及生殖道支原體[4])是盆腔膿腫的重要發病因素，其他高危因素包括宮內節育器、多個性伴侶、反復發作的盆腔炎等。對于無性生活史的青春期女性，下生殖道或泌尿道感染、腸道細菌移位及皮膚損傷等均可能成為盆腔膿腫的來源，但發病率低，且目前尚無其發病原因相關的大樣本臨床研究。

Simpson-Camp等[5]提出，外陰軟組織厚或尿道凹陷可能是青春期無性生活女性盆腔膿腫的原因之一。另有研究顯示，青春期無性生活女性盆腔膿腫患者尿液細菌培養的病原體與膿腫內部一致，并結合其反復出現的膀胱炎癥狀，認為泌尿系感染可能是其發病原因之一[6]。Cho等[3]報道中，1例患者以尿頻腹痛/排尿困難為第一主訴，癥狀持續3周后影像學檢查發現盆腔腫物，手術確診為盆腔膿腫。Hakim等[7]對青春期無性生活女性盆腔膿腫患者的研究發現，76%(13/16)的患者存在并發疾病，如近期或頻繁發作的闌尾炎、克羅恩病等導致腸道細菌移位、泌尿生殖道畸形等。本研究無泌尿系統癥狀相關病例，考慮與病例來源有關。

多項研究發現，青春期無性生活女性盆腔膿腫的病原體以厭氧菌及革蘭陰性桿菌(尤其是大腸埃希菌)或混合型感染為主[8-9]。劉玉婷等[1]對盆腔膿腫病例的研究發現，超過25%(34/129)的住院治療盆腔膿腫患者合并盆腔子宮內膜異位癥。Khan等[9]研究發現，子宮內膜異位癥女性經血中大腸埃希菌的檢出率高于正常女性，認為盆腔子宮內膜異位癥病灶或卵巢子宮內膜異位囊腫中的陳舊性積血是細菌的良好培養基，使細菌易于擴散，這可能是盆腔膿腫合并子宮內膜異位癥患者發生盆腔感染的原因之一。本研究中，病例1術后病理結果證實為巧克力囊腫合并感染，病例6曾于10個月前于外院行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫穿刺術，術后出現囊腫增大，考慮與腫物穿刺出血、血腫形成繼發感染有關；但本研究中6例患者細菌培養(5例術中行膿液細菌培養，1例行血細菌培養)結果均為陰性，其細菌培養假陰性的情況與部分國外文獻一致[3,10]。

本研究中病例3有異常陰道流血病史，可能與青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不穩定、月經紊亂、陰道流血時間長有關，導致生殖道上行性感染所致；病例2和3體質指數均<18 kg/m2，其中病例3入院即為中度貧血，術后長期隨訪貧血仍未糾正，可能與盆腔膿腫患者全身營養狀態差、免疫力下降有關。

3.2臨床特征及相關化驗檢查 美國疾病控制中心PID診斷的最低標準和附加標準指出，PID的典型表現為下腹疼痛、發熱、陰道分泌物增多、消化系統癥狀/泌尿系統癥狀等[11-13]。本研究6例無性生活史青春期女性盆腔膿腫患者中，4例以下腹痛為主要癥狀，2例以發熱就診，2例首診即考慮盆腔膿腫，3例誤診卵巢子宮內膜異位囊腫，1例誤診卵巢囊腫蒂扭轉。而國內外文獻報道的誤診率為37.2%～46%[13-14]，本研究結果與上述研究不一致，其原因可能與本研究的特定研究人群相關。可見，大多數無性生活史的青春期女性的臨床癥狀并不明顯，患者因腹痛就診時，臨床醫師往往擬診為卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位囊腫破裂等，導致誤診率大大增加。

超聲是評估盆腔病變的首選初始方法，本研究中患者均接受經腹部盆腔超聲檢查，但結果多顯示附件區或子宮周圍囊性或非純囊性包塊，內見密集點狀回聲，伴或不伴分隔，特異性差，病例4是唯一術前超聲診斷盆腔膿腫的患者，超聲提示子宮后方不規則偏囊性回聲，內部分回聲雜亂，提示炎性包塊可能；病例3因雙卵巢腫物，超聲提示雙側巧克力囊腫，糖類抗原125明顯升高，不除外惡性病變；盆腔增強CT提示，雙附件區囊性占位病變為主，首先考慮輸卵管積膿、巧克力囊腫待除外。相關文獻報道，對于經實驗室和超聲評估仍未明確診斷的腹痛患者，尤其是懷疑腎結石或闌尾炎者，應進一步行腹部和盆腔CT；必要時磁共振成像可能有助于評估疑似泌尿生殖道畸形患者[15-16]。

3.3適宜手術時機探討 PID發展到盆腔膿腫時，需要行膿腫穿刺引流、腹腔鏡或開腹膿腫清除術，嚴重時需行輸卵管卵巢切除甚至全子宮切除等。與開腹手術相比，腹腔鏡手術分離粘連及去除壞死病灶組織更加完全，在減少毒素吸收和降低炎癥播散方面有明顯優勢[17-18]。術中同時使用甲硝唑溶液沖洗盆腔可提高病灶局部的藥物濃度，預防膿腫復發，尤其是無性生活史的青春期患者。盆腔膿腫患者往往存在病灶局部嚴重廣泛粘連、解剖層次不清、組織糟脆水腫等，手術創面極易出血，鏡下操作非常困難，手術時機的選擇對于保證手術效果尤為重要。

現行多個PID診療指南對于有效的保守治療轉手術治療的時機選擇仍未統一。有研究發現，病程<3 d的患者腹腔鏡下表現主要以炎癥滲出、膜性粘連為主，輸卵管形態多保持正常；病程>7 d的患者則主要以厚壁膿腫為主，輸卵管炎性損害明顯[17-18]，故建議在疑似盆腔膿腫患者病程3 d內(炎癥卡他期)行腹腔鏡手術為宜，尤其未生育者應在發病早期盡早腹腔鏡手術治療，以提高術后生育機會，但術前需靜脈注射抗生素2 h以上，待血藥濃度達到適當水平后再行手術治療，術后需繼續應用二聯或三聯抗生素治療，以提高療效[18-19]。但有研究認為，使用抗生素治療7～10 d后行盆腔膿腫腹腔鏡手術治療的手術損傷小、成功率高、術后恢復快、復發率降低，有利于恢復盆腔的解剖結構及保留生育功能[20-21]。另有學者提出，在盆腔膿腫患者體溫控制3 d后行手術較為適宜，或根據治療過程中炎癥指標(如白細胞或C反應蛋白水平)決定手術時機，但目前尚無定論。

本研究中，有3例患者于靜脈抗生素保守治療第3天行腹腔鏡手術，術后使用單一或二聯抗生素抗感染治療，最長使用7 d，其中2例術后多年自然妊娠，1例于術后多年再次行腹腔鏡下輸卵管整形術后仍不孕，接受多次體外受精-胚胎移植，現仍未孕；1例因懷疑“卵巢囊腫蒂扭轉”于入院當日行急診開腹手術，術前未來得及使用抗生素預防感染，術后靜脈及口服抗生素治療9 d，遠期隨訪多年不孕；1例因“卵巢子宮內膜異位囊腫”行擇期手術，手術前2 h常規抗生素預防感染，另1例于抗生素使用第6天行腹腔鏡手術，后2例患者因未婚，生育能力尚不明，但隨訪過程未發現膿腫復發、慢性盆腔痛等癥狀。

觀察性研究指出，膿腫的大小可預測單用抗生素治療是否可獲得成功以及住院時間，影像學顯示膿腫直徑≥9 cm的患者手術治療的可能性遠高于膿腫直徑較小者[22-23]。本研究中，5例膿腫直徑>9 cm，僅1例(病例5)膿腫直徑<5 cm，但該病例術中發現雙側輸卵管明顯積膿，術后多年行輸卵管整形術后仍不孕，遠期妊娠預后較差。

本研究結果顯示，抗感染治療后的手術時機與患者遠期的慢性盆腔痛、不孕及異位妊娠的發生無絕對關系，但與雙側輸卵管卵巢膿腫相比，單側輸卵管卵巢膿腫患者遠期自然妊娠率較高。術前預防性使用靜脈抗生素遠期預后較未使用者更好，膿腫直徑與遠期妊娠預后無必然關系。但本研究樣本量小，研究結果存在一定局限性，在病因及治療方式的選擇上仍需大樣本臨床研究的進一步觀察。

綜上所述，無性生活史的青春期女性的盆腔膿腫發病率低，但嚴重影響患者的遠期妊娠預后，其中單側輸卵管卵巢膿腫患者預后優于雙側病變者，輸卵管卵巢膿腫患者預后優于輸卵管積膿者，而膿腫大小與患者預后無必然關系。低體重、貧血、卵巢子宮內膜異位囊腫是無性生活史青春期女性發生盆腔膿腫的危險因素。大多數此類患者的臨床癥狀并不明顯，誤診率高，應在有充分靜脈抗生素治療的基礎上及時手術治療，手術方式以腹腔鏡為宜，腹腔鏡手術難度較高，需有經驗的專科醫師進行操作。