交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸聯(lián)合A 型肉毒毒素微滴注射在皮膚年輕化的臨床療效評(píng)估

章 晾

（武漢美萊醫(yī)療美容醫(yī)院美容皮膚科，湖北 武漢，430000）

隨著年齡的增長(zhǎng)，成纖維細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少[1]皮膚的形態(tài)隨發(fā)生改變，老化皮膚開(kāi)始出現(xiàn)表皮變薄、真表皮交界處變平，真皮萎縮。隨著彈力纖維的不斷減少和膠原成分的變化，皮膚的抗拉強(qiáng)度降低[2]，逐漸導(dǎo)致皺紋的形成。此外，真皮微血管的減少和皮脂腺活性的降低會(huì)加重皮膚的干燥，皮下組織（脂肪、肌肉和骨骼）的萎縮使皺紋進(jìn)一步加重。皺紋的出現(xiàn)是衰老過(guò)程中的典型標(biāo)志之一[3]。隨著醫(yī)療美容的發(fā)展，透明質(zhì)酸填充劑和A型肉毒毒素注射已被廣泛應(yīng)用于改善深層皺紋和面部輪廓。近年來(lái)，通過(guò)將透明質(zhì)酸填充劑注入皮內(nèi)層將水吸入真皮的細(xì)胞外基質(zhì)起到皮膚水合作用，導(dǎo)致真皮水合從而顯示出更好的體積效應(yīng)，改善皮膚的老化。將稀釋的A型肉毒毒素以多點(diǎn)微量注入真皮或真皮與面部肌肉淺層之間的界面，削弱附著在真皮下面部淺表肌肉的纖維，減少汗液和皮脂腺活動(dòng)，以改善皮膚紋理和光澤，從而達(dá)到進(jìn)一步改善皮膚皺紋及面部年輕化的效果。2020年6月～2021年2月我科運(yùn)用交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）聯(lián)合A型肉毒毒素微滴(MicroBotox)注射治療面部老化患者30例，不僅改善皮膚表面粗糙度和細(xì)皺紋，還能達(dá)到使皮膚水潤(rùn)、細(xì)膩、年輕化的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2020年6月～2021年2月，30名女性，年齡26～45歲,面部均存在不同程度的容量缺失及老化，如皺紋（特別是前額、眼瞼周?chē)枷荩I溝、鼻唇溝、面頰部）、毛孔粗大、色素沉著斑、膚色暗黃以及皮膚干燥、粗糙、松弛等癥狀。本組患者分別接受3次交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）治療，2次A型肉毒毒素微滴注射(MicroBotox)治療。所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，排除懷孕或哺乳；面部無(wú)活動(dòng)性皮膚病（如感染、濕疹、各種皮炎等）及自身免疫系統(tǒng)疾病；無(wú)重癥肌無(wú)力癥；無(wú)身體異常瘦弱；無(wú)心肝腎等系統(tǒng)性疾病；無(wú)過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 方 法

患者首先潔面，跟患者溝通和交流后拍攝術(shù)前照片。為消除患者緊張、恐懼心理，提高患者注射舒適度，注射前30分鐘應(yīng)涂抹5%鹽酸利多卡因軟膏在整個(gè)面部區(qū)域進(jìn)行表皮麻醉。本組病例每次治療均向全臉注射2 mL交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，QMed），使用32G 4mm針頭，注射層次為真皮深層及皮下層，每次平均間隔6周。首次治療會(huì)在交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）全臉注射結(jié)束后即刻聯(lián)合使用A型肉毒毒素微滴注射(MicroBotox)治療1次，間隔12周后再次聯(lián)合治療1次。

1.2.1 A 型肉毒毒素微滴注射液配制方法

取注射用A型肉毒毒素100U/瓶（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company），注射前加入0.9%生理鹽水2.5ml進(jìn)行稀釋?zhuān)♂寱r(shí)沿著瓶壁緩?fù)疲苊猱a(chǎn)生過(guò)多氣泡。從瓶中抽取0.5ml（20U），然后再加0.9%生理鹽水0.5ml,使肉毒桿菌素濃度達(dá)到20u/ml。

1.2.2 A 型肉毒毒素微滴注射技術(shù)

治療區(qū)皮膚用碘伏進(jìn)行消毒，消毒后取1ml已配制好的A型肉毒毒素微滴注射液（Microbotox）,輔助手繃緊注射區(qū)皮膚，使用32G 4mm針頭注射皮膚表面，推藥時(shí)感覺(jué)皮膚阻力，并在注射區(qū)皮膚上看到即刻隆起的泛白小皮丘，表明注射深度良好。點(diǎn)與點(diǎn)之間的距離為0.8-1cm，每點(diǎn)注射0.5U，打出均勻分布的一個(gè)個(gè)小皮丘。

1.2.3 注意事項(xiàng)

注射后4～6h內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、按摩、平躺。注射肉毒素后不要服用氨基糖甙類(lèi)抗生素（如慶大霉素、卡那霉素等）。注射6h內(nèi)不要沾水，24h內(nèi)避免使用彩妝產(chǎn)品 。

2 結(jié)果

2.1 患者改善率評(píng)價(jià)結(jié)果

分別于術(shù)前、術(shù)后1、3及6個(gè)月在相對(duì)固定的條件下拍攝照片以供療效評(píng)估。由3名未參與治療的盲態(tài)醫(yī)生為本次總體改善程度進(jìn)行評(píng)分，以改善率作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)對(duì)皮膚毛孔、細(xì)紋、干燥、亮度、彈性等評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值0-3分，0分視為無(wú)效；1分視為改善；2分視為有效；3分視為顯效。臨床結(jié)果顯示：本組患者術(shù)后1、3及6個(gè)月皺紋改善率分別為90%、86%、87%；皮膚毛孔改善率分別64%、68%、73%；彈性改善率45%、48%、54%；亮度改善率62%、68%、73%；干燥改善率58%、64%、70%。

2.2 患者治療滿意度效果評(píng)價(jià)結(jié)果

我們給本組患者對(duì)療程滿意度進(jìn)行評(píng)分（1-5分），1分視為非常不滿意；2分視為不滿意；3分視為一般；4分視為滿意；5分視為非常滿意。術(shù)后1、3及6個(gè)月滿意度分別為77%、83%、83%。隨訪8個(gè)月，結(jié)果顯示：86%的患者自覺(jué)皺紋顯著減少，皮膚表面粗糙度、彈性和亮度均有不同程度改善。60%的患者自覺(jué)皮膚更加水潤(rùn)，緊致度也有改善。13%的患者短期自覺(jué)皮膚緊繃，皮脂腺分泌減少，短暫皮膚干燥。

2.3 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要以輕度泛紅、散在淤青與輕微腫脹及微痛，均在一周內(nèi)自行緩解。未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 隨訪

皮內(nèi)注射交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）聯(lián)合A型肉毒毒素微滴注射（Microbotox）治療的患者術(shù)后滿意度高，注射后能夠顯著改善皺紋，皮膚逐漸呈現(xiàn)出柔滑、細(xì)膩、透亮、緊致且富有彈性的年輕化的狀態(tài)，療效能持續(xù)4個(gè)月以上。（圖1）

圖1 聯(lián)合治療術(shù)前術(shù)后對(duì)比

3 討 論

真皮是皮膚結(jié)構(gòu)與功能的重要部分。真皮主要由纖維（膠原纖維、網(wǎng)狀纖維、彈力纖維）、基質(zhì)（透明質(zhì)酸等）、細(xì)胞（成纖維細(xì)胞等）組成。膠原蛋白構(gòu)成膠原纖維，是真皮中最主要的結(jié)構(gòu)蛋白，膠原纖維和彈性纖維交織在真皮網(wǎng)狀層的基質(zhì)內(nèi)。透明質(zhì)酸是真皮內(nèi)基質(zhì)的主要成分，有高度親水性和黏性，它的水合性質(zhì)有利于細(xì)胞、纖維之間的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物交換。膠原蛋白、彈力蛋白及透明質(zhì)酸的流失，使皮膚出現(xiàn)皺紋、毛孔粗大、色素沉淀、松弛等皮膚老化的表現(xiàn)。

皮膚老化是多種因素共同作用的結(jié)果[4]，是一個(gè)復(fù)雜的生物過(guò)程，受內(nèi)源性因素（遺傳、細(xì)胞代謝、激素、代謝過(guò)程）和外源性（日光、污染、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、毒素）的影響[4,5]。透明質(zhì)酸對(duì)皮膚健康和保濕起著關(guān)鍵作用。因此，它的丟失會(huì)使皮膚脫水，加劇皮膚粗糙，并導(dǎo)致皺紋的形成和皮膚萎縮。

肉毒毒素微滴注射（Microbotox）是指將肉毒毒素多點(diǎn)、小劑量注射到真皮層或者真皮層與肌肉淺層之間，它的作用是削弱插入皮下的淺表纖維，從而減少皺紋。此外，由于汗液和皮脂腺活動(dòng)減少，改善皮膚油性和毛孔，皮膚會(huì)光滑有光澤，這是另一個(gè)導(dǎo)致皮膚質(zhì)量和質(zhì)地改善的效果[6]。肉毒素皮內(nèi)注射后膠原生成的增加，可能有助于抗皮膚老化[7]。肉毒毒素微滴注射（Microbotox）不僅可以改善皺紋，還可用于治療多汗癥、酒渣鼻、皮脂分泌過(guò)多和疤痕[8]。

交聯(lián)透明質(zhì)酸填充劑已被廣泛應(yīng)用于改善面部輪廓及糾正面部凹陷。不同廠家的透明質(zhì)酸凝膠特性不同，例如總透明質(zhì)酸的濃度、模量、粒徑、交聯(lián)率、有效交聯(lián)透明質(zhì)酸占比、游離透明質(zhì)酸數(shù)量及擠壓力[9-11]。將穩(wěn)定的透明質(zhì)酸凝膠通過(guò)具有特定孔徑的篩網(wǎng)進(jìn)行設(shè)置，產(chǎn)生形狀和直徑一致的凝膠顆粒[12]。有研究表明，在大面積真皮上注射少量交聯(lián)（化學(xué)修飾度小于1%）小顆粒（50～220μm）透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）可改善皮膚彈性和粗糙表面[13,14]。皮內(nèi)注射交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）通過(guò)將水分吸入真皮的細(xì)胞外基質(zhì)，起到皮膚蓄水庫(kù)的作用，導(dǎo)致真皮水合，改善皮膚表面粗糙度和細(xì)皺紋，還能促進(jìn)膠原蛋白的產(chǎn)生，增強(qiáng)面部組織結(jié)構(gòu)[15,16]。透明質(zhì)酸是真皮內(nèi)基質(zhì)的主要組成部分，皮膚水合作用有助于對(duì)抗衰老的影響。使用交聯(lián)透明質(zhì)酸，當(dāng)真皮充分水分化后，皮膚看起來(lái)更健康，這種效果可以持續(xù)半年以上[17,18]。

綜上所述，皮內(nèi)注射交聯(lián)小顆粒透明質(zhì)酸（Restylane Vital，Q-Med）聯(lián)合A型肉毒毒素微滴（Microbotox）注射治療能夠改善皮膚表面粗糙度和皺紋，提高皮膚彈性，增強(qiáng)皮膚的水潤(rùn)度和亮度。這種聯(lián)合的治療方法有效改善皮膚老化，恢復(fù)皮膚年輕化，有助于提高患者的滿意度和信心。然而，為了進(jìn)一步評(píng)估聯(lián)合治療的安全性、有效性和可靠性，需要進(jìn)行更大量的案例研究。