內(nèi)上方真皮腺體蒂技術(shù)在多種乳房畸形整復(fù)中的臨床應(yīng)用

宋海臣，吳小蔚

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢，430000）

內(nèi)上方真皮腺體蒂技術(shù)最早1975年由Orlando[1]提出，多年來已被證明是一種安全有效的治療乳房肥大的技術(shù)。此術(shù)式最大優(yōu)點是保持了內(nèi)上方蒂真皮腺體的完整性，減少了乳頭乳暈復(fù)合體壞死的風(fēng)險，術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的感覺良好，遠(yuǎn)期乳房塑形效果較好[2,3]。手術(shù)圍繞乳頭乳暈復(fù)合體“C”型切除乳房外側(cè)及下部的乳腺組織，保留乳房內(nèi)上方蒂的一種巨乳縮小術(shù)，通過內(nèi)上方蒂的旋轉(zhuǎn)上提將乳房塑形，術(shù)后瘢痕為垂直疤痕，外觀似“棒棒糖”型。2011年我們在國內(nèi)首次報道攜帶Wtiringer水平中隔的內(nèi)上方真皮腺體蒂乳房縮小成形術(shù)治療乳房肥大下垂[4]，此后將術(shù)式適當(dāng)改良，將內(nèi)上方蒂乳房整形術(shù)應(yīng)用在乳房下垂、假體取出后Ⅰ期乳房塑形、聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后Ⅰ期乳房塑形等多種乳房的整形，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2021年4月，我們采用內(nèi)上蒂乳房整形術(shù)共治療乳房形態(tài)肥大患者216例，年齡17～58歲，平均年齡38歲。其中巨乳癥患者150例，假體取出后Ⅰ期乳房塑形9例，聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后Ⅰ期乳房塑形患者11例，乳房肥大下垂（外觀以下垂為主）患者46例。其中，取假體及聚丙烯酰胺水凝膠的患者，術(shù)前均有乳房肥大的表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計

（1）定位新乳頭：托起乳房，將乳房下皺襞在乳房中線的投影點或其上1cm處定位新乳頭點（b點），對乳房假體及聚丙烯酰胺水凝膠取出患者，在乳房中線上，距離胸骨切跡中點18～22cm的交界點即為新的乳頭位置。（2）乳暈的設(shè)計：以新乳頭為中心，2.0～2.5cm為半徑確定乳暈區(qū)。在鎖乳線上，新乳頭上方2cm處定a點，并向兩側(cè)做一穹窿樣或弧線（視腺體切除量不同，周長等于新乳暈周長），于c、d點連接兩側(cè)垂直切口；（3）確定乳房內(nèi)外側(cè)垂直切口：將乳房分別向外上方及內(nèi)上方推移，畫出鎖乳線在乳房上的投影范圍，標(biāo)記垂直切口，在鎖乳線與乳房下皺襞交界處上方2～4cm處定g點，由g點向兩側(cè)畫弧形連接垂直切口，形成一“鑰匙孔”樣區(qū)域，在兩側(cè)垂直切口上標(biāo)記e、f點，使ce=df=6～8cm,此為新乳頭至乳房新下皺襞的距離。（4）設(shè)計內(nèi)上方真皮腺體蒂：在該區(qū)域內(nèi)上方設(shè)計一包含乳頭-乳暈復(fù)合體的C型切口線，線內(nèi)即為內(nèi)上方真皮腺體蒂，蒂部寬約7～10cm，長寬比為1:1～2:1。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 巨乳癥

攜帶水平中隔的內(nèi)上方蒂法：沿腺體下部與胸大肌筋膜間的無血管區(qū)域向上掀起至第5肋水平，找到將腺體連接于胸前壁的內(nèi)含有穿支血管及神經(jīng)的水平中隔足側(cè)面。圍繞內(nèi)上方蒂C型切除下方、外側(cè)及外上方的腺體組織。切除蒂下方的腺體時要避免損傷水平中隔，切除外側(cè)及外上方的腺體組織時可根據(jù)需要，取垂直或斜向外側(cè)切開的方式直至胸大肌筋膜表面，切除外上方腺體后即可顯露水平中隔的頭側(cè)面，將攜帶水平中隔的內(nèi)上方腺體祛除表皮后，將內(nèi)上方的真皮腺體蒂向內(nèi)上方進(jìn)行90°旋轉(zhuǎn)上吊，并用1‐0PDSⅡ可吸收縫線固定于胸壁，間斷縫合環(huán)乳暈切口；外側(cè)腺體向內(nèi)側(cè)拉攏，同樣用1‐0PDSⅡ可吸收縫線與內(nèi)側(cè)腺體及胸大肌筋膜固定數(shù)針。適當(dāng)楔形切除e及f點以下切口兩側(cè)的乳腺組織，使內(nèi)外側(cè)腺體斷面縫合后新乳頭至新乳房下皺襞的距離為6～8cm。ce及df段切口皮下分離后，分層減張縫合傷口，下方有“貓耳”畸形的組織，將其修剪平整腺體下方放置引流管，術(shù)后24～48小時拔除。術(shù)后1月內(nèi)佩戴運動型胸罩。

1.2.2.2 乳房肥大下垂（外觀以下垂為主）

手術(shù)方法與巨乳癥患者的手術(shù)方法大同小異，是“mini”型的巨乳縮小術(shù)。相較巨乳患者的手術(shù)過程就是少量切除乳房下部、外側(cè)及外上側(cè)的乳腺組織。根據(jù)每位患者乳房不同的情況，酌情切除乳房的腺體組織量。腺體切除后，將內(nèi)上方蒂游離好后旋轉(zhuǎn)上提，分層縫合傷口。

1.2.2.3 假體取出后Ⅰ期乳房塑形

術(shù)前設(shè)計如前所述，同為設(shè)計新的乳頭點，設(shè)計乳頭乳暈真皮腺體蒂等。手術(shù)首先將乳房下部設(shè)計的切口線切開后，可先將假體取出，少量切除乳房下部及的外側(cè)腺體組織，此時，乳房內(nèi)部視野較好，可適當(dāng)切除假體包膜囊，因假體植入已破壞乳腺Würinger水平中隔，所以不需考慮水平中隔的位置，將內(nèi)上方蒂分離好后旋轉(zhuǎn)上提縫合固定，分層縫合傷口。

1.2.2.4 聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后Ⅰ期乳房塑形

術(shù)前設(shè)計如前所述。手術(shù)首先切開乳房下部組織，吸出流動的聚丙烯酰胺水凝膠，根據(jù)乳腺組織的量少量切除乳房下部及的外側(cè)腺體組織。此時，乳房內(nèi)部視野較好，可將殘余的聚丙烯酰胺水凝膠或與胸大肌筋膜連比較緊的固體狀水凝膠盡量祛除干凈。因聚丙烯酰胺水凝膠注射后已破壞乳腺Würinger水平中隔的解剖層次，所以不需考慮水平中隔的位置，將內(nèi)上方蒂旋轉(zhuǎn)上提縫合固定，分層縫合傷口。

2 結(jié)果

本組216例患者，術(shù)后巨乳癥患者乳房下皺襞處血清腫5例，經(jīng)穿刺抽吸及加壓包扎治療后痊愈，乳房下皺襞處傷口小段裂開者3例，經(jīng)換藥后再次縫合治愈；所有患者未出現(xiàn)切口感染，86例隨訪6～18個月，平均12個月，乳頭乳暈復(fù)合體血運及形態(tài)良好，均未發(fā)現(xiàn)有乳頭乳暈壞死及感覺障礙，半年后乳頭乳暈下方的垂直瘢痕逐漸軟化、顏色淡化；其中77例患者對手術(shù)效果滿意，巨乳癥患者中有6例自覺手術(shù)后乳房仍較為肥大，對手術(shù)效果滿意度一般；有3例發(fā)生瘢痕增生較重，對手術(shù)效果滿意度一般。取假體及取水凝膠的患者均對手術(shù)效果滿意。

3 討 論

乳房肥大下垂是整形外科常見類型。手術(shù)的關(guān)鍵在于可以切除大量的腺體情況下保護(hù)乳頭乳暈復(fù)合體的血供[5]。手術(shù)方法主要有雙環(huán)法乳房縮小術(shù)、倒“T”型乳房縮小術(shù)、上蒂或內(nèi)上蒂乳房縮小術(shù)。雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)是通過乳房下方的“蒂”為乳頭乳暈復(fù)合體提供血供，術(shù)后乳頭乳暈壞死的風(fēng)險較大，且遠(yuǎn)期存在傷口崩開、乳房再次下垂的問題[6]。倒“T”型乳房縮小術(shù)，乳頭乳暈復(fù)合體的血供主要來自“下蒂”，術(shù)中需要對乳頭乳暈復(fù)合體進(jìn)行“削薄”處理，同樣不能很好地降低乳頭乳暈壞死的風(fēng)險，且術(shù)后胸部瘢痕較長[7]。內(nèi)上方蒂乳房縮小整形術(shù)，是以內(nèi)上方蒂為乳頭乳暈復(fù)合體的主要血供，可以極大地降低乳頭乳暈壞死的風(fēng)險，并保留乳頭乳暈復(fù)合體的感覺功能，目前已經(jīng)是美國應(yīng)用最多的乳房縮小術(shù)[8]。

我們最初將內(nèi)上蒂乳房縮小術(shù)應(yīng)用于巨乳癥的治療。通過對該術(shù)式的進(jìn)一步改良，也將其應(yīng)用于乳房下垂（伴或不伴乳房肥大）、假體隆乳術(shù)后乳房肥大取出假體同期乳房再塑形及聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后乳房下垂畸形，取得了較為滿意的效果。這一術(shù)式顯著的優(yōu)點是：（1）乳頭乳暈復(fù)合體血供可靠，壞死率低，內(nèi)上方腺體蒂血供來自胸廓內(nèi)動脈肋間穿支，血運豐富。旋轉(zhuǎn)上提時不會導(dǎo)致過度折疊蒂部致影響，且內(nèi)上蒂部只祛除上面的真皮組織，腺體組織不做切除，因此保留了比較完整的內(nèi)上方腺體及毛細(xì)血管網(wǎng)，進(jìn)一步保障了乳頭乳暈復(fù)合體的血供。（2）遠(yuǎn)期的乳房塑型效果好、效果更可靠，較依靠下蒂法及垂直雙蒂法更容易轉(zhuǎn)移固定，更能抵抗重力性的下垂，避免后期因腺體重力、皮膚及腺體內(nèi)韌帶松弛等導(dǎo)致乳房下極過度飽滿。（3）術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的感覺良好，Liana等[9]報道內(nèi)上方蒂乳房縮小術(shù)后通過患者主觀的感受，45個病例中43個（98%96%）患者乳頭乳暈感覺正常。Thomas等[10]通過前瞻性研究，對于上蒂和內(nèi)上蒂乳房縮小術(shù)，術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的感覺功能，也得出內(nèi)上蒂法的乳頭乳暈復(fù)合體感覺更好。（4）手術(shù)方式適用范圍廣，適用于假體隆乳術(shù)后乳房肥大取出假體并要求乳房再塑形的患者及聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后乳房下垂畸形矯正需求的患者，而雙環(huán)法及垂直雙蒂法或上蒂法均不能很好地對這兩類乳房進(jìn)行塑形。

對于假體取出后Ⅰ期乳房塑形和聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后Ⅰ期乳房塑形的患者，采用內(nèi)上方蒂乳房整形術(shù)，主要的目的是在取出假體或聚丙烯酰胺水凝膠后對松垂的乳房進(jìn)行懸吊塑形，并非進(jìn)行乳房縮小，采用內(nèi)上方蒂進(jìn)行塑形的優(yōu)點是：（1）手術(shù)中切口較大，視野直觀，方便取出乳房假體及聚丙烯酰胺水凝膠，還可以同時較為完整地祛除假體包膜及殘留在胸肌中的聚丙烯酰胺水凝膠；（2）取出假體或注射完后，可以修復(fù)假體及聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后的乳房松弛下垂畸形，利用內(nèi)上方蒂對乳頭乳暈復(fù)合體進(jìn)行懸吊上提，術(shù)后乳房形態(tài)較好。手術(shù)既解決了取假體或聚丙烯酰胺水凝膠的問題，又同時對乳房的松垂進(jìn)行懸吊塑形，患者滿意度較高。

綜上所述，內(nèi)上方蒂乳房整形術(shù)是一種安全有效的治療乳房肥大的技術(shù)，可應(yīng)用于多種乳房肥大或下垂的治療，術(shù)后具有乳頭乳暈復(fù)合體壞死的風(fēng)險低、乳頭乳暈復(fù)合體的感覺良好及遠(yuǎn)期乳房塑形效果較好的特點。