雙葉皮瓣在修復鼻部腫物切除術后創面的臨床應用體會

張國輝，劉 琳，牟月曉，傅 勇，楊鵬鵬，馬苗苗

（濱州醫學院附屬醫院美容醫學部，山東 濱州，256603）

鼻是面中部最具有美學特征的重點器官，臨床上鼻部常有色素痣等良性腫物及基底細胞癌、鱗狀細胞癌等惡性腫物生長，腫物切除后的創面修復效果直接影響著面部的外觀和形態。由于鼻部皮膚厚、彈性差、松動性差、油脂分泌旺盛、感染概率大，傳統的邊緣游離縫合、皮膚移植、皮瓣修復等措施均難以達到理想的修復效果，此類創面的修復一直是臨床上的難題。2019年5月～2020年10月，我科室收治鼻部腫物患者29例，采取雙葉皮瓣的方法修復創面，效果滿意，取得很好的臨床效果，現具體報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者29例，男13例，女16例，年齡6～75歲，平均35歲。根據鼻部美學亞單位[1]劃分，腫物位于鼻尖部11例、鼻翼部6例、鼻背部12例，病史1～51年，平均19年。腫物直徑6～18mm，平均12mm，均未侵犯鼻部全層，無須鼻腔內襯修復。

1.2 手術方法

1.2.1 腫物切除

良性腫物沿周緣1mm設計切口，邊界不清時范圍適當擴大，術前高度懷疑惡性者或術前有活檢病理證實惡性者，在周緣3mm設計切口，2%利多卡因配比1:10萬腎上腺素局部浸潤麻醉。良性腫物切至真皮深層至無腫物殘留。惡性腫物切至軟骨表面，至快速病理顯示邊緣及深切緣未受浸潤為止。止血沖洗，測量殘留創面大小7 mm×8 mm～19 mm×20 mm。

1.2.2 雙葉皮瓣設計

沿缺損外側緣、缺損的切線位置上，先設計第一個鄰位皮瓣，考慮皮瓣回縮及旋轉時會丟失部分長度，設計皮瓣的長度較創面大10%左右、寬度與創面基本一致。缺損長軸與第一個皮瓣的長軸夾角在30°～60°，缺損越大，角度越大。然后在第一個鄰位皮瓣的外側、鼻唇溝附近，設計修復第一個皮瓣供瓣區的第二個皮瓣，該皮瓣面積約為第一個皮瓣的1/2～2/3，呈長條形，遠端可呈尖端，便于將供瓣區直接拉攏縫合。兩個皮瓣共用一個蒂部，蒂部位置以方便旋轉及盡量保留足夠的寬度為原則，可在下外側、上外側或上側等。蒂部與兩個皮瓣的長寬比不大于3:1，如帶有知名血管，蒂部可以窄一些。

1.2.3 切取皮瓣、修復創面

沿設計線垂直切開，在創面同等層次、即骨膜淺層或者肌肉淺層翻開皮瓣，蒂部翻開范圍以便于皮瓣旋轉為度，不必全部掀開。應用旋轉方式分別用第一個皮瓣修復創面，第二個皮瓣修復第一個皮瓣的供瓣區，旋轉皮瓣時可先將第二個皮瓣的供瓣區邊緣游離分層拉攏縫合，以減輕皮瓣旋轉時的張力。切口均用6-0可吸收縫線（泰科曼遠東國際科技發展有限公司）皮下減張縫合，應用8-0尼龍線（寧波市成和顯微器械廠）間斷縫合皮膚。創腔大者放置引流條，24小時后拔除。術后切口油紗覆蓋、敷料包扎，注意觀察皮瓣血運，每日或隔日換藥，術后7天拆線。

2 結果

29例患者術后皮瓣均成活，2例出現術后切口感染，分析原因為油脂分泌過多、術后清理不充分所致，多次換藥后愈合，其余均Ⅰ期愈合。均隨訪患者至術后6個月，腫物無復發，術區外形美觀，鼻部無變形，切口均未出現增生性瘢痕。

典型病例：患者男，25歲，因鼻部腫物生長15年求診，查體見右側鼻翼圓形腫物，直徑8 mm，高出皮面2 mm，黑色，顏色不均勻。切除腫物后形成直徑10 mm×11 mm大小創面，深達肌肉淺層。在創面外上方設計蒂部朝向外下的雙葉皮瓣，第一個皮瓣面積10 mm×13 mm，第二個皮瓣6 mm×13 mm。皮瓣旋轉修復創面后成活良好，切口愈合良好，隨訪至術后6個月，手術痕跡不明顯，鼻部無變形，患者滿意。治療過程見圖1～4。

圖1 術前

圖2 手術中

圖3 術后七天拆線

圖4 術后半年隨診

3 討 論

臨床上對鼻部創面修復的美學要求非常高，而鼻部局部皮膚厚、彈性差，不易拉攏縫合，皮片移植術后有凹陷、色沉[2]等缺點，所以臨床上常用遠位皮瓣或鄰位皮瓣的方式修復。涉及2-3個以上鼻部亞單位的常用遠位額部皮瓣[3]修復，而小面積的缺損或者患者不接受遠位皮瓣時，常用局部菱形皮瓣[4]、旋轉皮瓣、穿支皮瓣[5]、鼻唇溝皮瓣[6]、斧頭狀皮瓣、風箏皮瓣[7]、皮下組織蒂皮瓣[8]等，針對不同位置和大小的創面，各種皮瓣各有優勢，但是共同的困擾是對創面臨近部位皮膚的動員不足，往往會出現皮瓣緊張、縫合張力較大、修復后局部不平整、皮瓣皮膚與原有皮膚差別較大等情況，直接影響皮瓣血運及修復后美學效果。

鼻部皮膚也有其鮮明的優點，厚、韌、血運好、切口愈合后痕跡不明顯，但鼻尖、鼻翼、鼻背等每一個亞單位的皮膚特點也不盡相同，所以創面修復的皮瓣來源應首選最臨近創面的皮膚。在臨床應用過程中，筆者發現雙葉皮瓣相比其他鄰位皮瓣有以下優點：①血運有保障[9]，兩個皮瓣共用一個蒂部，各個皮瓣的長寬比遠小于任意皮瓣長寬比3:1的要求，且蒂部一般在鼻唇溝附近，血運有很好的保障，筆者也將雙葉皮瓣應用于其他部位，無一例出現皮瓣血運問題。②能充分動員局部臨近皮膚，且旋轉角度比較大，可在無張力下修復創面，皮瓣平整，鼻部無變形，切口愈合好。③應用鄰位皮膚，厚度、質地、顏色等與缺損區最接近[10]，不易攣縮，美容效果更好。切口痕跡不明顯，雖然附加切口較多，但雙葉皮瓣縫合部位多在鼻尖、鼻背部位，局部皮膚厚、血運好，愈合后痕跡不明顯，第二瓣供瓣區多設計在鼻唇溝處，拉攏縫合后也能很好地隱藏在輪廓線內。

雙葉皮瓣單純的應用臨近皮膚修復創面，供瓣區面積有限，所以較大的皮膚缺損仍需配合或者應用其他方式，20mm之內的缺損是其最佳適應證，面積過大者不適宜應用雙葉皮瓣。皮瓣設計時遵循保障皮瓣血運兼顧美學修復的原則，蒂部不宜過窄、盡量與血管走向平行，設計在容易旋轉的部位，所以筆者常將蒂部設計在外下方。第二個皮瓣的長軸與第一個皮瓣長軸夾角在90度左右，角度過大時皮瓣旋轉有難度，容易導致蒂部扭轉影響血運，角度過小容易導致兩瓣在皮膚動員上存在競爭關系，趨于舌形瓣的設計，失去了雙葉瓣充分動員局部皮膚的優勢。第二個皮瓣的位置最好設計在鼻唇溝等面部輪廓線部位，局部皮膚充足便于直接拉攏縫合，縫合后局部輪廓不變形，也有利于切口瘢痕的隱藏。

綜上所述，應用雙葉皮瓣修復鼻部腫物切除術后遺留的創面，皮瓣血運有保障，外觀痕跡不明顯，無器官明顯變形，臨床效果好且操作性強，是修復鼻部缺損的良好方法，適宜在臨床上推廣。