淋巴結(jié)結(jié)核膿液病原學(xué)診斷特點

王心靜，王 濤，何 柯，薛娟敏，王 艷，曹 彥

結(jié)核病的主要發(fā)病部位是肺臟，其他部位的結(jié)核病統(tǒng)稱為肺外結(jié)核。淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的類型，占所有結(jié)核病的4.0%～5.1%，占肺外結(jié)核的20.3%～50.0%[1]，以淺表淋巴結(jié)結(jié)核為主。淺表淋巴結(jié)結(jié)核通常表現(xiàn)為頸部多個淋巴結(jié)腫大而無全身癥狀[2]。根據(jù)局部表現(xiàn)不同，淋巴結(jié)結(jié)核可分為4型：結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和竇道型。淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病初期，僅為淋巴結(jié)無痛性增大，質(zhì)地較硬，活動好，無粘連，隨著疾病的進展出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎，多個淋巴結(jié)相互粘連；隨著淋巴結(jié)的增大，逐步軟化，形成寒性膿腫，這時表皮有波動感；膿腫可自行潰破，形成竇道[3-4]。由于淋巴結(jié)結(jié)核無明顯癥狀，容易被忽視，部分患者初診時即表現(xiàn)為浸潤型和膿腫型，或者雖然沒有觸及波動感，但已有小膿腫形成[5]。這種狀態(tài)下，須要與壞死性淋巴結(jié)炎，真菌、寄生蟲等特殊感染，腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤等淋巴結(jié)腫大性疾病鑒別。目前診斷淋巴結(jié)腫大的首選方法是細針抽吸細胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology,FNAC），而對醫(yī)療條件差的基層單位，經(jīng)超聲引導(dǎo)或無引導(dǎo)抽吸膿液送病原學(xué)檢查可能是最簡單而又具有金標準意義的診斷手段，本文將分析淺表淋巴結(jié)結(jié)核膿液的病原學(xué)檢驗特點，以提供更多的診斷經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核臨床實驗室2016年1月—2017年12月所有淋巴結(jié)結(jié)核膿液標本相對應(yīng)的病例資料。納入標準：首診時在超聲引導(dǎo)下或無超聲引導(dǎo)下用注射器穿刺抽膿的初診淋巴結(jié)結(jié)核病例。排除標準：①復(fù)治淋巴結(jié)結(jié)核病例；②非同時送檢至少2種病原學(xué)檢驗的病例。淋巴結(jié)結(jié)核診斷標準：①膿液結(jié)核分枝桿菌檢查陽性；②穿刺或手術(shù)病理符合結(jié)核的典型病理表現(xiàn)；③可疑淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)診斷性治療后有效的病例，有效是指抗結(jié)核治療后腫大的淋巴結(jié)縮小或者全身中毒癥狀緩解[2]。

1.2 方法 回顧性收集和分析病例的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、病原學(xué)檢驗結(jié)果、病理學(xué)結(jié)果、肺部影像學(xué)結(jié)果等。本研究為回顧性分析，研究對象匿名，故未獲取知情同意書。結(jié)核病病原學(xué)檢查方法包括抗酸染色涂片、分枝桿菌快速培養(yǎng)和結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（nucleic acid amplification tests,NAAT）。抗酸染色涂片采用萋-尼氏染色方法[6]，分枝桿菌快速培養(yǎng)采用BACTEC MGIT 960進行，結(jié)核分枝桿菌NAAT采用北京博奧生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌核酸檢測試劑盒（雙重實時熒光PCR技術(shù)），根據(jù)試劑盒說明書完成檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用CHISS 2004統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料服從近似正態(tài)分布，用±s表示；計數(shù)資料用例和百分率表示，2種方法陽性率的比較采用校正配對設(shè)計McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 51例淋巴結(jié)結(jié)核病例中，女31例，男20例；年齡為18～78歲，平均為（33.0±13.7）歲，20～30歲者占54.8%。肺部CT無異常表現(xiàn)的為32例。其中15例病例抽膿前用活檢針行細針穿刺病理學(xué)檢查，報告有壞死和少量上皮細胞5例，肉芽腫性炎4例，肉芽腫性炎伴壞死6例，其中呈現(xiàn)典型干酪樣壞死的3例。

2.2 不同診斷方法陽性率比較 將51例病例的膿液標本同步進行結(jié)核分枝桿菌抗酸染色涂片和NAAT。其中45例NAAT陽性，陽性率88.2%；10例抗酸染色涂片陽性，陽性率為19.6%。NAAT陽性率顯著高于抗酸染色涂片（P＜0.05），見表1。

表1 NAAT與抗酸染色涂片結(jié)果比較（例）Table 1 Comparison of results of NAAT and acid fast staining smear(cases)

此外，僅23例做了分枝桿菌快速培養(yǎng)，其中7例陽性，陽性率30.4%，21例 NAAT陽性，陽性率91.3%，NAAT陽性率顯著高于分枝桿菌快速培養(yǎng)（P＜0.05），見表2。15例行細針穿刺病理學(xué)檢查的病例中，NAAT均為陽性。

表2 NAAT與分枝桿菌快速培養(yǎng)結(jié)果比較（例）Table 2 Comparison of results of NAAT and Mycobacterium rapid culture(cases)

3 討 論

淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的類型，可以發(fā)生于全身淋巴結(jié)，以淺表淋巴結(jié)為主，頸部最常見[7]。淋巴結(jié)結(jié)核通常表現(xiàn)為局部多個淋巴結(jié)腫大，而無全身癥狀及體征，血液檢查亦無特殊性，CT、超聲等影像學(xué)檢查雖然提示有診斷意義，但缺乏特征性表現(xiàn)，無法明確診斷[8-9]。目前，針對淋巴結(jié)腫大的診斷，細針穿刺病理學(xué)檢查已經(jīng)取代了淋巴結(jié)活檢，成為首選方法。典型的結(jié)核病理學(xué)改變是中心干酪樣壞死，周圍環(huán)繞朗格漢斯細胞、上皮樣細胞和淋巴細胞的慢性肉芽腫，但具有典型病理學(xué)特征的病例大約僅占30%[10]。本研究中，15例行細針穿刺病理學(xué)檢查，6例呈現(xiàn)肉芽腫性炎伴壞死，僅3例是典型的干酪樣壞死。對于沒有典型病理學(xué)特征的病例，微生物學(xué)檢查可以發(fā)揮重要的補充作用[11]。

目前，針對結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢查方法有抗酸染色涂片、分枝桿菌快速培養(yǎng)和應(yīng)用分子生物學(xué)方法的NAAT。抗酸染色涂片的靈敏度為5000～10 000條/ml，分枝桿菌快速培養(yǎng)靈敏度約為100條/ml，而NAAT靈敏度約為10條/ml，所以NAAT是靈敏度最高的病原學(xué)檢查方法[6]。但是，由于包裹結(jié)核分支桿菌的痰液或膿液等標本處理、靶標設(shè)計和方法學(xué)等問題影響了其高靈敏度的實現(xiàn)，以上問題逐漸解決后，其靈敏度和診斷準確率才顯著高于分枝桿菌快速培養(yǎng)的方法，被WHO推薦使用[11]。

不同研究中，對通過FNAC獲取的淋巴結(jié)核標本行NAAT診斷的靈敏度存在差異，Chandrappa等[12]的研究結(jié)果為93.42%，Tadesse等[13]的研究結(jié)果為87.8%，Dai等[7]的研究結(jié)果為75.6%。樣本處理方法、使用的試劑及病例選取標準等都可能是結(jié)果存在差異的原因，但造成靈敏度差異的重要原因之一可能是標本性狀的不同。

研究發(fā)現(xiàn)對具備典型細胞學(xué)特征的標本，結(jié)核分枝桿菌NAAT陽性率顯著增高[7]，膿液標本的檢測靈敏度顯著高于實性組織標本[14]。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于病理學(xué)檢查見壞死表現(xiàn)的標本，分枝桿菌快速培養(yǎng)的靈敏度為62.0%，PCR檢測的靈敏度為83.0%；對于病理學(xué)檢查未見壞死表現(xiàn)的標本，PCR檢測和分枝桿菌快速培養(yǎng)的靈敏度均為70.6%。這些結(jié)果提示壞死組織中細菌活度下降。

淋巴結(jié)結(jié)核的局部表現(xiàn)可分為4型，結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型和竇道型。4種類型在病程上有一定的順序性，但臨床上以膿腫型常見，抽吸膿液送檢病原學(xué)檢查最為簡單快捷。本研究中，51例同時行結(jié)核分枝桿菌抗酸染色涂片和NAAT，45例NAAT陽性，陽性率為88.2%，10例抗酸染色涂片陽性，陽性率為19.6%；23例同時行結(jié)核分枝桿菌NAAT和分枝桿菌快速培養(yǎng)，其中7例分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性，陽性率為30.4%，21例NAAT陽性，陽性率為91.3%。本研究NAAT陽性率最高，抗酸染色涂片和分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性率低，一方面與菌量和細菌活度有關(guān)，另一方面，后兩種方法完全由人工操作，可能與操作方法有關(guān)。本研究中有6例NAAT陰性，可能與標本中存在抑制成分或之前因肺結(jié)核用藥有關(guān)。本研究中同步行細針穿刺病理學(xué)檢查的15例中呈現(xiàn)典型病理學(xué)改變的只有3例，但NAAT全部為陽性，進一步證實對于可以抽吸出膿液的淋巴結(jié)腫大病例，微生物學(xué)檢查可以發(fā)揮重要的作用，對于淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷，膿液NAAT可以作為首選方法。

本研究存在以下不足。首先，納入的病例數(shù)量有限，對不同檢測方法比較統(tǒng)計時須要校正；其次，只比較了3種病原學(xué)診斷方法的陽性率，未行不同診斷方法特異度的比較；再者，只納入了明確診斷為淋巴結(jié)結(jié)核且可以采集到局部膿液的病例。本研究的目的是分析淋巴結(jié)結(jié)核膿液的病原學(xué)診斷方法的特點，雖然例數(shù)有限，但3種方法的陽性率差異非常顯著；同時3種病原學(xué)檢查方法對痰液標本的特異度均＞97%[16-17]，膿液與痰液比較，干擾因素更少；淋巴結(jié)結(jié)核雖然有結(jié)節(jié)型等表現(xiàn)，但膿腫型臨床常見，而且部分結(jié)節(jié)型的超聲檢查可見液性暗區(qū)，故對該類病例的分析有臨床診斷意義。本研究是回顧性分析，部分記錄缺失，無法進行膿液病原學(xué)結(jié)果與病程的相關(guān)性等分析，后期有必要做進一步研究。