235例不同年齡段兒童傳染性單核細胞增多癥臨床特征分析

鮑玉俠，毛國順，朱 影

兒童傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis,IM）主要是由EBV感染引起的急性淋巴細胞增生性疾病，臨床表現涉及全身多系統，多數預后良好，少數可發生脾破裂，部分患兒可進展為致命性EBV相關嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥[1-3]。近年來，IM發病率呈上升趨勢，因部分病例以非特異性表現為主，年齡小，臨床醫生認識不足，導致診斷困難，且易誤診為急性化膿性扁桃體炎、間質性肺炎、皮膚病、肝炎等[4]。本研究選取235例不同年齡段的IM兒童作為研究對象，分析不同年齡組兒童發病的異同點，以提高臨床醫師對該病的重視與認識程度，以便早期診斷并及時實施治療。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年4月—2020年3月阜陽市人民醫院收治的235例IM兒童作為研究對象。診斷標準均符合《兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則建議》[5]中IM的相關診斷標準，即①滿足以下6項臨床癥狀中任意3項：發熱、咽扁桃體炎、淋巴結腫大、脾臟腫大、肝臟腫大、眼瞼水腫。②滿足實驗室檢查指標中任意1項：病毒衣殼抗原IgM抗體（viral capsid antigen-IgM,VCA-IgM）和病毒衣殼抗原IgG抗體（viral capsid antigen-IgG,VCA-IgG）陽性，且病毒核抗原IgG抗體（viral nuclear antigen-IgG,VNA-IgG）陰性；VCA-IgM陰性，但VCA-IgG陽性，且為低親和力抗體；急性期和恢復期雙份血清效價4倍以上升高；外周血異型淋巴細胞比例（異淋比例）≥10%和/或淋巴細胞增多≥（5.0×109/L）。排除標準：①巨細胞病毒、腺病毒、肝炎病毒和風疹病毒等引起的類IM；②免疫系統疾病者；③病重患兒家屬轉院治療者；④自動出院者。

1.2 方法 采集兒童的性別、年齡、發病季節、臨床表現、實驗室檢查結果和并發癥等資料，分析不同年齡組臨床表現及實驗室檢查結果異同點。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料以均數（最小值～最大值）表示。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 流行病學特征分析

2.1.1 性別分布 235例IM兒童中，男154例，占65.5%，女81例，占34.5%，男女性別之比為1.9∶1。

2.1.2 年齡分布 235例IM兒童分為3個年齡組。嬰幼兒組（≤3歲）102例，占43.4%；學齡前期組（4～6歲）108例，占46.0%；學齡期組（7～13歲）25例，占10.6%，發病年齡以4～6歲多見。

2.1.3 發病季節分布 235例IM兒童中，春季發病65例，占27.7%，夏季發病79例，占33.6%，秋季發病55例，占23.4%，冬季發病36例，占15.3%。發病季節以春夏為發病高峰，冬季發病少。

2.2 臨床特征分析 235例IM兒童主要臨床表現包括發熱、咽扁桃體炎、淋巴結腫大等。學齡期組中，脾臟腫大者占84.0%，明顯高于嬰幼兒組的59.8%（P＜0.05）；打鼾及張口呼吸者占20.0%，顯著高于嬰幼兒組和學齡前期組（P均＜0.05）。嬰幼兒組中，皮疹和腹瀉者分別占34.3%和22.5%，顯著高于學齡前期組和學齡期組（P均＜0.05）。學齡期組和學齡前期組腹痛者分別占16.0%和13.9%，顯著高于嬰幼兒組的1.0%（P均＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡組兒童臨床表現[例（%）]Table 1 Clinical manifestations of children in different age groups[cases(%)]

2.3 實驗室指標分析

2.3.1 血常規檢查 235例IM兒童中，淋巴細胞計數增多（≥5.0×109/L）190例（80.9%）、異淋比例≥10% 151例（64.3%）、中性粒細胞減少17例（7.2%）、血小板減少5例（2.1%），不同年齡組的發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表2、3。

2.3.2 肝功能檢查 235例IM兒童中，谷丙轉氨酶升高91例（38.7%），其中學齡期組中，谷丙轉氨酶升高者占60.0%，顯著高于嬰幼兒組的32.4%（P＜0.05），但學齡前期組和學齡期組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。乳酸脫氫酶在各年齡組升高的比例均較高。見表2、3。

2.3.3 淋巴細胞亞群檢測 235例IM兒童僅130例行淋巴細胞亞群檢測，其中119例（91.5%）有較大改變，均表現為CD3+CD8+T細胞增高，CD3+CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值下降，不同年齡組發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 不同年齡組兒童實驗室檢查結果[例（%）]Table 2 Laboratory examination results of children in different age groups[cases(%)]

表3 不同年齡組兒童實驗室檢查結果[均數（最小值～最大值）]Table 3 Laboratory examination results of children in different age groups[mean (minimum～maximum)]

2.3.4 EBV抗體和EBV DNA檢測 235例IM兒童中，VCA-IgM陽性201例（85.5%），VCA-IgG陽性173例（73.6%），VNA-IgG陽性6例（2.6%），不同年齡組EBV抗體陽性率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。EBV DNA陽性110例（84.0%，共檢測131例），各年齡組陽性檢出率：嬰幼兒組76.0%（38/50），學齡前期組89.2%（58/65），學齡期組87.5%（14/16），不同年齡組EBV DNA陽性率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.4 并發癥 235例IM兒童中，合并肺炎或支氣管炎呼吸系統并發癥114例（48.5%），合并其他病原菌感染75例（31.9%），合并血液系統疾病22例（9.4%）、合并消化系統疾病28例（11.9%），合并冠狀動脈擴張心血管疾病1例（0.4%）。嬰幼兒組中，合并消化系統疾病者占22.5%，高于學齡前期組和學齡期組（P均＜0.05），但學齡前期組和學齡期組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同年齡組兒童并發癥[例（%）]Table 4 Complications of children in different age groups[case(%)]

3 討 論

IM是由EBV感染引起的急性感染性疾病，有研究報道IM兒童可死于脾破裂、膿毒癥、氣道阻塞、神經系統并發癥等，給IM患兒生命健康帶來嚴重威脅[6]。EBV感染和惡性淋巴瘤、鼻咽癌、多發性硬化等惡性疾病發病有密切相關性，兒童期EBV感染可能導致成年期嚴重不良后果[7]，因此早期診斷及治療兒童IM至關重要。

本研究發現，IM全年均可發病，以春夏兩季多見，發病人群主要為4～6歲兒童，約占46.0%，與國內其他報道相似[8-10]。但本研究納入的患兒中，≤3歲IM兒童約占43.4%，僅次于4～6歲兒童，上述結果與西方國家報道的IM發病人群最常見于青少年存在差異，原因可能與東西方文化、民族風俗習慣、衛生狀態差異有關[7]。在性別方面，男性高于女性，與歐陽文獻等[11]、解換弟等[12]研究報道一致。

本研究中多數兒童表現為發熱、咽扁桃體炎、淋巴結腫大，尚有部分兒童出現肝脾腫大、眼瞼水腫、皮疹等臨床表現。其中學齡期組兒童脾臟腫大發生率為84.0%，明顯高于嬰幼兒組。嬰幼兒組皮疹發生率為34.3%，明顯高于學齡前期組和學齡期組，可能與年齡越小越易發生超敏反應有關，若發病初期使用青霉素類等易致敏藥物，則更易出現皮疹。納入研究的IM兒童中，約56.6%的兒童出現不同程度眼瞼水腫，發病率高于以往報道[13]，可能與近年來臨床醫生對此病的認識提高有關。現有研究認為，眼瞼水腫與頸部淋巴結浸潤、受壓、靜脈淋巴回流障礙有關[13]。學齡期組兒童更易出現打鼾及張口呼吸，主要由于咽部腫脹嚴重引起氣道阻塞，也可能是EBV感染所致的急性腺樣體炎[14]。嬰幼兒組兒童更易出現腹瀉，可能與嬰幼兒胃腸道功能發育不完善有關。國外文獻報道腹痛是脾破裂的最常見臨床表現，占88%，30歲以下的男性發生脾破裂的風險最高[15]。本研究顯示腹痛的發生率不高，占8.5%，以學齡期組和學齡前期組兒童多見，對有腹痛的患兒，應警惕發生脾破裂的可能。

因為IM臨床癥狀缺乏明顯特異性，實驗室檢查等客觀指標特征分析顯得尤為重要。本研究發現，IM兒童肝功能改變主要表現為谷丙轉氨酶及乳酸脫氫酶升高，其中乳酸脫氫酶升高的發生率尤甚，占97.0%，與相關研究相似[16]，乳酸脫氫酶升高雖無特異性，但可反映組織損傷程度，乳酸脫氫酶越高，病情越重，可作為判斷病情嚴重程度的主要指標之一。本研究顯示，學齡期組中，谷丙轉氨酶升高者占60.0%，顯著高于嬰幼兒組的32.4%，與既往研究不相符[9]，可能與EBV感染后年長兒童對其產生的免疫應答更強烈，患兒的免疫系統發育更加完善有關。既往臨床研究顯示，異淋比例、EBV抗體及EBV DNA 3者聯合檢測可用于IM診斷，其診斷靈敏度會更高[17]。葉翠燕等[18]研究發現，IM兒童外周血T淋巴細胞亞群有較大改變，CD3+CD4+T細胞明顯下降，CD3+CD8+T細胞明顯上升，CD4+/CD8+比值下降明顯。本研究中130例IM兒童進行了淋巴細胞亞群檢測，其中91.5%的兒童存在細胞免疫功能紊亂，提示IM患兒存在繼發性的細胞免疫損傷。IM兒童在感染EBV后，B淋巴細胞表面抗原發生改變，引起T淋巴細胞發生強烈免疫應答而轉化為細胞毒性T細胞（主要是CD3+CD8+T細胞），CD3+CD8+T細胞分泌細胞因子并大量擴增，其他免疫細胞相對減少，從而引起細胞免疫功能紊亂。因此，可通過外周血T淋巴細胞亞群的變化輔助診斷IM，為免疫治療臨床應用及預后提供參考依據[19]。本研究顯示IM可以引起細胞免疫功能紊亂，但是細胞免疫功能紊亂與IM并發癥是否有正向關系，值得進一步研究。

既往文獻[16]及本研究均發現IM的并發癥主要集中在呼吸系統，對長期發熱、抗生素治療無效的肺炎或支氣管炎，應警惕EBV感染的可能。本研究中出現1例兒童合并冠狀動脈擴張心血管疾病。既往文獻顯示，IM伴冠狀動脈擴張發生率為4.4%，以學齡前期兒童發病為主，以右側冠狀動脈擴張為主，多為小冠狀動脈瘤，預后良好，發病機制尚待進一步研究[20]。此外，文獻報道IM還可并發急性腎損傷[21]，重癥患者可并發神經系統疾病，如吉蘭-巴雷綜合征、腦膜腦炎或周圍神經炎等[22]，但本研究中未見有累及泌尿系統及神經系統的患兒。

綜上所述，兒童IM臨床表現復雜多樣，一般春夏季為發病高峰期，學齡前期兒童為高發人群，嬰幼兒發病也不少見。兒童IM部分臨床特征和年齡相關，掌握不同年齡段兒童IM的流行病學及臨床特點，對于提高兒童IM診斷與治療效果具有重要意義。