低碳水化合物飲食得分與妊娠糖尿病患者代謝水平的相關性研究

郭洪萍 趙艾 薛勇 馬良坤 張玉梅 王培玉

摘 要：目的：探討低碳水化合物飲食（Low-carbohydrate-diet Score，LCD）得分與妊娠糖尿病患者（gestational diabetes mellitus，GDM）代謝水平的關系。方法：采用方便抽樣的方法，于 2015年10月—2017年10月邀請北京某兩家綜合醫院定期進行產前檢查的122名GDM患者（妊娠27～37周）參與研究。通過問卷調查、24 h膳食回顧法獲得研究對象的基本信息和膳食攝入狀況，并根據《中國食物成分表》和LCD評分標準計算LCD得分。同時收集受試者的空腹血液樣本進行血脂組分檢測。另外，通過臨床病歷系統收集研究對象膳食調查時的空腹血糖結果。將LCD得分分為三分位組，采用多重線性回歸分析LCD得分對GDM孕婦血脂及血糖控制水平的影響。結果：研究最終納入99位GDM患者，調整相應的混雜因素后，多因素分析顯示，LCD得分與GDM患者的血脂水平無關（P>0.05），而與空腹血糖水平呈正相關（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）。隨著LCD得分的增加，GDM患者的空腹血糖水平越高（趨勢性檢驗P=0.03）。結論：孕期LCD得分與GDM患者較高的血糖水平有關，建議GDM患者適量減少動物性食品的攝入，在推薦范圍內增加較高復雜類型碳水化合物的攝入以達到良好的血糖控制效果。

關鍵詞：低碳水化合物;妊娠糖尿病;血脂;血糖

低碳水化合物飲食（Low-carbohydrate-diet，LCD）指碳水化合物攝入量相對較低而脂肪和蛋白質攝入量較高的一種膳食模式。為了衡量LCD飲食的相對水平，Halton等^[1]以三大宏量營養素供能比為基礎提出了簡單的LCD評分方法。國外兩項隊列研究均發現，孕前LCD飲食得分與GDM發生風險呈正相關^[2-3]，而國內的一項橫斷面研究未發現孕中期LCD飲食得分與GDM的關系，但發現LCD得分與餐后1 h血糖呈正相關^[4]。目前，LCD得分與GDM關系的研究較少，對GDM患者血脂及血糖水平的影響并不清楚。為了進一步改善GDM患者的血脂及血糖水平，為GDM患者的飲食建議提供參考依據，本研究擬在GDM患者中探討LCD得分與代謝水平的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，于 2015年10月—2017年10月邀請北京某綜合醫院和某婦幼保健院定期進行產檢的122名GDM患者（妊娠27～37周）參與研究。納入標準：年齡18～45歲;孕24～28周完成OGTT試驗;計劃在兩家醫院定期產檢和分娩。排除標準為：多胎;孕前糖尿病;孕前高血壓;嚴重肝腎疾病;傳染性疾病（如肺結核、病毒性肝炎等）;精神疾患;最近1個月使用抗生素;空腹血糖結果在膳食調查之前者。本調查經北京大學生物醫學倫理委員會批準（倫理號：IRB00001052-15054）。調查對象簽署書面知情同意后納入本研究。最終研究共納入99名GDM孕婦進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息調查 由培訓合格的調查員在GDM孕婦處于妊娠27～37周的某次產檢時進行面對面問卷調查，基本信息包括：社會人口學特征、糖尿病家族史、生育史和生活方式。其中被動吸煙指每周至少有1天吸入吸煙者呼出的煙霧超過15 min。體力活動水平采用國際體力活動問卷（長版）^[5]調查，并計算研究對象過去1周的能量代謝當量。詢問孕婦的身高和孕前體重，根據BMI（kg/m²）=體重（kg）/身高²（m²）計算孕前BMI。

1.2.2 LCD得分計算 采用單次24 h膳食回顧法調查受試者過去1天內攝入的所有食物，由調查員在膳食圖譜和食物模型的輔助下進行記錄。根據食物成分表（2002版和2004版）計算能量、宏量營養素攝入量及其供能比，并依據LCD評分標準^[1]進一步計算LCD得分。LCD評分標準對三大宏量營養素供能比進行賦分，總分為30分。其中，碳水化合物供能比、脂肪供能比和蛋白質供能比各占10分，隨著脂肪供能比和蛋白質供能比的增加，LCD得分從0～10依次遞增，而隨著碳水化合物供能比遞增，LCD得分從10～0依次遞減。LCD得分越高表示脂肪和蛋白質的攝入量越高，碳水化合物的攝入量越低（表1）。

1.2.3 代謝組分檢測 由專業護士于調查日上午采集研究對象8～12 h空腹靜脈血液樣本10 mL。在3 500 r/min，離心15 min的條件下分離血清，采用日立7600自動分析儀（日本東京日立公司）進行檢測分析，檢測方法及項目為：膽固醇氧化酶法（血清總膽固醇）、 磷酸甘油氧化酶法（血清甘油三酯）、消除法（血清高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）。另外，通過臨床病歷系統收集研究對象的空腹血糖結果。

1.2.4 GDM診斷標準 調查對象在妊娠24～28周時，首先采用50 g糖耐量激發試驗（GCT），如GCT陽性者（1h-GCT血糖值>7.8 mmol/L）再行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），檢測空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根據2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）的診斷標準^[6]，將滿足以下任意一項者診斷為GDM患者：空腹血糖≥5.1 mmol/L;服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L;或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.3 統計方法

采用Epidata 3.1軟件平行雙錄入問卷數據，使用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的連續性變量采用x±s表示，不服從正態分布的變量以中位數（四分位數）表示，分類變量以例數（百分比）表示。將LCD得分分為三分位組進行組間比較，正態分布變量采用單因素ANOVA分析及LSD法，偏態分布變量采用Kruskal-Wallis秩和檢驗及All Pairwise，計數資料采用χ²檢驗。多因素分析采用多重線性回歸分析LCD得分對GDM患者血脂及血糖水平的影響，調整的混雜因素為：年齡、能量及維生素C攝入。所有檢驗均為雙側，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 基本情況

本研究共納入GDM患者99人，LCD得分范圍0～27分，T1～T3的中位數分別為2、7、12.5。LCD三分位組間比較發現，T1組的年齡較小（P=0.012），其余變量組間差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2 T1～T3各類營養素攝入情況

與T1相比，T3組蛋白質攝入量及其供能比、脂肪攝入量及其供能比、維生素C攝入量均較高，碳水化合物及其供能比較低（P<0.05）。但其余變量差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3 不同LCD得分對代謝組分的影響

與T1相比，T3組空腹血糖水平較高（P=0.006）。T3組各血脂組分濃度（TC、TG、HDL-C）也高于T1組，但差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

2.4 LCD得分與代謝組分的關系

將LCD得分分為三分位組，多重線性回歸分析顯示（調整年齡、能量及維生素C攝入后），與T1組相比，T3組的空腹血糖水平較高（P=0.04）。隨著LCD得分增加，空腹血糖水平呈上升趨勢（趨勢性檢驗P=0.03），但未發現LCD得分與各項血脂組分的關聯（P>0.05）（表5）。

3 討論

作為LCD飲食的一種評價方法，LCD得分與孕婦代謝水平的相關性研究較少。本研究探討了孕期LCD得分與GDM患者血脂及血糖水平的關系，結果發現在GDM患者中，LCD得分與血脂水平無關，而與空腹血糖水平呈正相關，并且隨著LCD得分增加，GDM患者的空腹血糖水平越高。本研究結果顯示，LCD得分中位數為7分，接近同樣消耗大量碳水化合物的伊朗人群LCD得分（中位數為6分）^[7]。此外，本研究發現，LCD得分較低者年齡較小。既往文獻報道高齡是GDM患者的危險因素^[8]，因此，年齡可能是LCD得分與代謝水平關系的影響因素。

3.1 LCD得分與GDM患者血糖控制水平的關系

本研究結果發現，較高的LCD得分會增加GDM患者的空腹血糖水平，與既往研究結果相近。美國護士健康研究發現孕前較高的LCD得分與GDM的發生風險顯著相關，與澳大利亞的隊列研究結果一致^[2-3]。中國一項橫斷面研究也發現，孕中期較高的LCD得分與1h-OGTT血糖值呈正相關^[4]。提示，較高的LCD得分，即脂肪和蛋白質攝入較多而碳水化合物攝入較低會增加GDM的發生風險或血糖水平。一項研究在美國孕婦中發現，孕中期脂肪攝入量過多（即以脂肪代替部分碳水化合物攝入）會增加糖耐量受損及GDM的發生風險^[9]。膳食脂肪的攝入比例可能影響細胞膜上脂肪酸的組成，導致胰島素結合受體或葡萄糖轉運受體功能受損^[10]。一項多種族亞洲人群的隊列研究發現，孕中期蛋白質攝入過多（即以蛋白質代替部分碳水化合物攝入）會增加GDM的發生風險^[11]。膳食蛋白質，尤其是動物蛋白質會增加血清支鏈氨基酸的濃度，引起胰島素抵抗和糖尿病的發生發展^[12-13]。因此，孕期飲食中蛋白質和脂肪攝入比例增加，可能與胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常有關。建議GDM患者適量減少脂肪及蛋白質攝入，在推薦范圍內增加復雜類型碳水化合物攝入，以此達到良好的血糖控制水平。

3.2 LCD得分與GDM患者血脂水平的關系

碳水化合物的限制可能引起動物性食品攝入過多，使得飽和脂肪酸和膽固醇攝入較多，導致血脂異常和2型糖尿病等心血管疾病的發生^[14]。2010—2016年韓國營養與健康調查顯示，LCD得分與成年女性血脂異常的患病率呈正相關^[15]。而2009年中國營養與健康調查并未在中國成年女性人群中發現LCD得分與血脂異常的關系^[16]。此外，一項伊朗女性人群的橫斷面調查也未發現LCD得分與各血脂組分之間的關聯^[17]，與本研究結果一致。既往研究表明，飽和脂肪酸和反式脂肪酸與肥胖等代謝疾病的風險增加有關，而單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸會降低代謝性疾病的發生風險^[18]。因此，LCD得分較高者飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸攝入量可能均較高，可能導致本研究中LCD得分與血脂水平無關。因此，未來仍需要大樣本的隊列研究進行深入探索。

4 結論

綜上，本研究發現，LCD得分會增加GDM患者的空腹血糖水平。為減少不良母嬰并發癥的發生，進一步改善GDM患者的血糖水平，建議GDM患者適量減少脂肪及蛋白質來源的食物攝入，在推薦范圍內適量增加復雜類型碳水化合物的食物攝入。本研究尚未發現LCD得分與血脂水平的相關性，未來仍需要大量研究予以探討。◇

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The Relationship Between Low-Carbohydrate-Diet Score and Metabolic Level of Patients with Gestational Diabetes Mellitus

GUO Hong-ping¹，ZHAO Ai²，XUE Yong³，MA Liang-kun⁴，ZHANG Yu-mei¹，WANG Pei-yu¹

（¹School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China;²Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100091，China;³College of Food Science and Nutritional Engineering，China Agricultural University，Beijing 100083，China;⁴Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Abstract：Objective To analyze the relationship between low-carbohydrate-diet Score and metabolic level of patients with gestational diabetes mellitus（GDM）.Method A total of 122 GDM patients （27～37 weeks of gestation）who received regnlar prenatal examinations，were invited to participate in this study at two general hospitals in Beijing from October 2015 to October 2017 by a convenient sampling method.The general information and dietary intakes were obtained through basic questionnaire and 24h dietary record，and the LCD diet score was calculated according to the Chinese food composition table and LCD scoring standard.The blood samples were also collected for lipid profile detection at dietary survey.In addition，the fasting blood glucose at the time of dietary survey were collected through the clinical medical records.Multiple linear regression analysis was performed to analyze the influence of tertile LCD scores on blood lipid and glucose level in GDM patients.Result Totally 99 GDM patients were enrolled in the study eventually.After adjusting the corresponding confounding factors，multivariate analysis showed that LCD score was not correlated with lipid level in GDM patients（P>0.05），but was positively associated with fasting blood glucose level（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）.With the increase of LCD score，the fasting blood glucose level was higher（trend P=0.030）.Conclusion LCD score during pregnancy was related to higher blood glucose level，suggesting that GDM patients should reduce the intake of animal food appropriately and increase the intake of high complex carbohydrate within the recommended range to achieve good blood glucose effect.

Keywords：low-carbohydrate-diet;gestational diabetes;blood lipids;blood glucose