奴卡菌感染2例并文獻復習

沈彩紅

關鍵詞 感染；奴卡菌；診斷

中圖分類號：R519.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）14-0033-02

Nocardia infection of two cases and literature review

SHEN Caihong

（Infectious Department of Liuzhou Caitie Hospital， Guangxi Liuzhou 500547， China）

KEY WORDS infection； nocardia； diagnosis

奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、惡急性或慢性化膿性疾病，分布世界各地，動物亦可被感染，我國各地亦有報告。本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌為需氧菌，存在于土壤。帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進入人體，然后局限于某一器官或組織，或經血循環散播至腦、腎或其他器官。近年來，隨著免疫功能低下、淋巴瘤、艾滋病、接受細胞毒藥物化療或長期大量使用免疫抑制劑等患者的增多，該病發病率較前增加。現就我院2例奴卡菌感染病例報告如下。

1 病例介紹

患者1，男，85歲，“因反復咳嗽、發熱4年余，再發3 d”于2018年8月10日入院。患者4年前因受涼后出現發熱、咳嗽，診斷兩肺繼發性肺結核，予標準抗結核治療。此后反復發作，診斷“慢性支氣管炎急性發作”多次住院，予抗感染治療好轉出院。6個月前復查胸部CT考慮肺結核復發按肺結核復治予2HRELfx/6HRE方案再次抗結核治療，抗結核治療1個月后因不良反應停服結核藥。3 d前無明顯誘因出現發熱，未測體溫，無畏寒，少許咳嗽、咳痰，偶有白色黏痰，伴有納差。入院查體：體溫38℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓115/70 mmHg，神清，精神差，消瘦體型，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。四肢無畸形，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。入院診斷：肺部感染、繼發性肺結核復治。入院后給予抗炎、祛痰等對癥治療。8月11日查血常規：白細胞10.16×109/L，中性粒細胞比率80.6%，淋巴細胞比率10.5%，紅細胞沉降率120 mm/1h。實驗室檢查示：鉀2.94 mmol/L，氯92.5 mmol/L，白蛋白42.1 g/L，谷氨酸轉氨酶35 U/L，天冬氨酸轉氨酶41 U/L。胸部CT顯示兩肺上葉、下葉背段多發斑點狀、小片狀及索條狀影，密度不均勻，右肺上葉病灶內及周邊見牽拉擴張細支氣管影，兩肺上葉局部胸膜粘連增厚（圖1）。8月12日和13日痰涂片示G+桿菌長絲狀大量（疑似奴卡菌）（圖2），G+球菌中等量，G-桿菌少量。8月16日痰諾卡氏菌培養出奴卡菌，對利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑敏感。給予復方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治療，同時糾正電解質紊亂等治療，于8月27日好轉出院。出院時無發熱，無咳嗽、咳痰，復查血常規：白細胞7.85×109/L，中性粒細胞比率71.1%，淋巴細胞比率15.9%。血鉀4.0 mmol/L，氯100.5 mmol/L。

患者2，男，42歲，因“咳嗽、咳痰3個月余，胸悶1周”于2018年3月14日入院。既往患者2012年診斷“肺結核”，因利福平過敏在當地醫院未使用利福平方案抗結核治療1年。患者3個月余前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳嗽發作無規律性，為白色黏液痰，無咯血、胸痛，無發熱，1周前感胸悶不適，伴咽喉部疼痛。入院查體：體溫36.5℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓130/75 mmHg，神清，精神差，消瘦體型，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。四肢無畸形，雙下肢無浮腫，病理反射未引出。胸部CT示右肺上葉見多發結節、厚壁空洞，空洞內見氣液平面形成，其內緣較光整，外緣毛糙，鄰近胸膜、斜裂粘連增厚。結節密度不均，部分邊界不清，周圍見散在衛星灶（圖3）。入院診斷：繼發性肺結核上0中0下/上復治。入院后3月14日和15日痰涂片G+桿菌長絲狀中量（疑似奴卡菌），G+球菌中等量，G-桿菌中等量，抗酸桿菌陽性（++）1～9條/每視野，痰液檢出MTB及耐利福平基因，結核抗體IgG（+）。血常規檢查：白細胞8.21×109/L，中性粒細胞比率65.2%，淋巴細胞比率19.35%。紅細胞沉降率42 mm/1h，超敏C反應蛋白13.85 mg/L。實驗室檢查：鉀3.94 mmol/L，氯102.5 mmol/L，白蛋白43.1 g/L，丙氨酸轉氨酶36 U/L，天冬氨酸轉氨酶41 U/L。按耐藥結核方案予二線抗結核治療：阿米卡星、帕司煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、吡嗪酰胺治療。3月20日痰諾卡氏菌培養出奴卡菌，對利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑敏感，給予復方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治療，于4月5日好轉出院。出院時偶有咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，無胸悶、發熱。

2 討論

奴卡菌非人體定植菌，病原體通過呼吸道、皮膚或消化道侵入人體致病，吸入菌絲片段可引起肺奴卡菌病（PN），最好發的部位為肺，占70%～80%[1]。奴卡菌病好發于免疫功能缺陷患者，但免疫功能正常患者奴卡菌病的報道并不少見。肺奴卡菌病臨床較少見，診斷困難，臨床表現缺乏特異性。肺奴卡菌病患者多有發熱、咳膿性或黏液痰，胸痛，呼吸困難，血中性粒細胞升高，C反應蛋白升高，胸部影像示小結節、彌漫或局限肺部浸潤影、單個或多個膿腫、伴或不伴空洞等，與普通細菌性肺炎無特異性，容易誤診。多數患者有低熱、盜汗、乏力、消瘦、納差和紅細胞沉降率增快等特點，影像學示肺部結節、空洞，易被誤診為肺結核進行抗結核治療[2-3]。

本文的2例患者均為肺結核復治患者，有反復咳嗽、咳痰史，單純抗結核治療效果不佳。例2因利福平過敏未使用利福平方案抗結核治療，治療效果影響較大，難以徹底清除結核桿菌。2例患者影像學檢查無特異性，例1胸部CT顯示兩肺上葉、下葉背段多發斑點狀、小片狀及索條狀影，密度不均勻，右肺上葉病灶內及周邊見牽拉擴張細支氣管影，兩肺上葉局部胸膜粘連增厚；例2胸部CT顯示右肺上葉見多發結節、厚壁空洞。空洞內見氣液平面形成，其內緣較光整，外緣毛糙，鄰近胸膜、斜裂粘連增厚。結節密度不均，部分邊界不清，周圍見散在衛星灶。單純依靠影像學診斷極易引起誤診為肺結核而延誤治療。痰諾卡氏菌培養出奴卡菌，對復方磺胺甲噁唑敏感，抗結核聯合復方磺胺甲噁唑治療均取得較好效果，均能好轉出院。

奴卡菌病的治療首選磺胺類藥物，但療程較長，需要6個月至1年時間，藥物治療的同時應注意全身支持治療。對磺胺類藥物過敏者可選擇鏈霉素、氯霉素、阿米卡星等，但需注意藥物不良反應。

總之，臨床上當出現常規抗感染或抗結核治療無效時，尤其是肺結核復治患者，應排除是否有奴卡菌感染的可能。

參考文獻

[1] Liu WL， Lai CC， Ko WC， et a1. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan： a multicenter study from 1998 to 2010[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2011， 30（11）： 1341-1347.

[2] 賴志珍， 王良興， 陳少賢. 肺奴卡菌病[J]. 國際呼吸雜志， 2008， 28（4）： 223-226.

[3] Yildiz O， Alp E， Tokgoz B， et a1. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey： treatment and outcome[J]. Clin Microbiol Infect， 2005， 11（6）： 495-499.