復合保溫干預對腔鏡食管癌根治術中非計劃性低體溫的效果研究

孫永紅 彭爽 黃詠梅 張麗 侯偉

手術過程中非計劃性低體溫(inadvertent intraoperative hypothermia，IIH)指患者在圍術期任何時間發生的核心溫度<36℃的有害體溫下降，不包括治療性的低體溫，是圍術期較為常見的并發癥[1]。國內一項研究顯示，腔鏡手術患者IIH的發生率約為43.93%[2]。腔鏡具有探查視野廣、手術創傷較小、患者恢復較快等優勢，目前已成為手術治療食管癌的主要方式，然而腔鏡手術過程中由于麻醉藥物、術中輸液、沖洗液及CO2氣腹等多種因素的影響，患者易于發生IIH[3]。IIH不僅導致患者發生寒戰、耗氧量增加、術中出血量增加、發生心功能異常、室顫等心血管不良事件，還可延緩麻醉藥作用時間、延長患者住院時間、增加其壓力性損傷的發生率[4]，此外寒冷導致的身體不適可進一步增強患者圍術期焦慮程度，導致患者滿意度下降[5]。國內有學者采用電阻加溫墊與充氣加溫毯對胸腔鏡患者進行干預，預防患者術中發生IIH，取得了一定的效果[6]，然而食管癌根治術患者術前需要長時間禁食導致其能量儲備減少，腔鏡手術時間較長，層流手術室中的室溫較低等因素導致單一的保溫措施并不能降低IIH的發生率[7]。本項研究采用被動保溫和主動保溫相結合的復合保溫措施對腔鏡食管癌根治術患者進行干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考李雪清等[8]文獻報道，經估算得n=42，考慮到20%的失訪率，將每組樣本擴大至51例，選擇2018年1月至2020年5月在手術室行腔鏡食管癌根治術患者102例患者，隨機分為對照組和研究組，每組51例，入組患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)術前經胃鏡活檢或細胞學檢查或者通過手術切除經病理學檢查符合食管癌診斷標準；(3)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級標準Ⅰ～Ⅱ級；(4)符合《食管癌規范化診治指南第2版》中食管癌根治術手術指征[9]。排除標準：(1)有手術禁忌癥者；(2)術前進行過放療、化療或者靶向治療等腫瘤治療者；(3)其他部位伴有惡性腫瘤者；(4)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神系統疾病等對本項研究可能造成影響者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規保溫措施，①將手術室室溫設置在23～25℃；②將輸液加溫器溫度設置為43℃對術中所需輸液加溫，采用恒溫箱對術中所需腹腔沖洗液進行加溫，術中所需血液制品字血庫取出室溫下靜置20 min，護士核對后輸注；③患者下肢蓋一條棉毯，非手術區用消毒鋪巾鋪蓋；④手術過程中觀察患者體溫、出現寒戰等情況，若患者寒戰持續時間>5 min，護士為患者加用棉毯。

1.3.2 研究組：在常規保溫措施基礎上，采用被動保溫和主動保溫相結合的復合保溫干預措施：① 8名在手術室工作時間>5年的護師，1名麻醉科醫師，1名胸外科醫師組成研究小組，制訂括術前保溫，術中溫熱液體輸注、充氣式保溫毯、主動加溫相結合的復合保溫干預措施；②復合保溫干預措施：術前1 h將室溫設置在23～25℃，維持室內濕度在55%左右，保持環境舒適；手術前將充氣式保溫毯鋪在手術床上，進行預熱，當保溫毯表面溫度接近37℃時，停止加溫，等待患者進手術室，患者進手術室后將其轉移至手術床上，對非手術區鋪蓋消毒鋪巾或者棉毯；術中所需輸液、腹腔沖洗液、碘伏消毒液均在術前30 min置于43℃恒溫箱中，術中為患者建立靜脈通道后即進行輸注；在患者消毒過后，充分暴露手術視野的前提下，在患者棉毯或消毒鋪巾無法鋪蓋的部位采用防水敷貼進行封閉；胸腔鏡食管癌根治術患者多采用側臥位，通過充氣式加溫毯，棉毯等方式，可能導致患者皮膚加溫面積較為有限，研究者采用暖風機提高局部室溫，在患者手術床兩側設置暖風機，暖風機溫度設置為40℃，患者在手術過程中處于溫暖環境，防止其機體熱量的過度散失；手術完畢，患者體腔完全關閉后，蓋上被單為患者保暖，轉移患者至麻醉復蘇室(post anesthesia care unit，PACU)：PACU室環境溫度與手術室相同。③護理安全：行復合保溫干預時，由1～2名經培訓并考核合格的護士實時監測患者生命體征包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等，根據探頭監測的患者核心溫度，當患者體溫>38.5℃，停止主動加溫措施，同時降低手術室室溫，必要時采用冰袋對患者頸部及其他非手術部位進行局部降溫。

1.4 觀察指標 (1)一般臨床資料：包括年齡、性別、BMI指數、ASA分級、手術時間、輸液量，出血量，尿量；(2)核心體溫：用測溫探頭采用薄膜包裹后，滑油潤滑，將探頭深入患者肛門3～4 cm，連續監測，記錄患者麻醉誘導時(T0)，誘導后20 min(T1)，誘導后40 min(T2)，誘導后80 min(T3)，誘導后120 min(T4)，手術結束時(T5)；(3)采用心電監護儀監測患者麻醉誘導時、手術結束時的心率、舒張壓、收縮壓；(4)采用床旁寒戰評估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)評估患者術中寒戰發生情況，BSAS量表由美國Badjatia N 編制，國內由劉淑玲等[11]翻譯。該量表采用數字對寒戰進行分級，0級表示無寒戰，1級表示寒戰局限在頸部或胸廓，2級表示上肢或胸部出現寒戰，3級表示全身部位不可控制的寒戰，該量表Cronbach’s α系數為0.91，信度良好[10,11],記錄術中IIH、心率失常、低氧血癥發生情況；(5)本項研究最終回收有效資料91例(89.21%)，其中對照組45例，研究組46例，脫落原因主要為臨床資料不全。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組腔鏡食管癌根治術患者在性別、年齡、BMI指數、ASA分級、手術時間、術中輸液量、術中出血量、術中尿量方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腔鏡食管癌根治術患者一般資料比較

2.2 2組患者T0～T5核心體溫比較 對照組和研究組患者T0～T5時間點核心體溫時間主效應差異有統計學意義(P<0.05)。T0～T5 2組患者組間和時間交互效應有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點核心體溫比較

2.3 2組患者手術前后生命體征指標比較 手術結束時2組患者心率、收縮壓、舒張壓均較麻醉誘導時升高，其中研究組患者心率、收縮壓、舒張壓均較對照組患者低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后生命體征指標比較

2.4 2組患者術中IIH及其并發癥發生情況比較 手術過程中，研究組患者IIH、寒戰發生率較對照組患者低(P<0.05)，2組患者心率失常、低氧血癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術中低體溫及其并發癥發生情況比較 例

3 討論

3.1 復合保溫干預對對腔鏡食管癌根治術患者核心體溫的影響。腔鏡食管癌根治術較常規腔鏡手術復雜，手術時間長，手術過程中CO2氣腹、腹腔沖洗液的使用，導致患者易于出現IIH[12]。麻醉誘導后，由于中樞熱調節性血管收縮受抑，血管舒張，患者熱量重新分布，核心體溫呈緩慢下降趨勢，這一過程中患者散熱的主要途徑是輻射、傳導、對流[13]。本項研究中，2組患者自麻醉誘導后20 min，核心體溫均開始下降，與對照組相比，研究組患者體溫下降并不明顯，提示復合保溫干預有助于緩解患者手術過程中核心體溫下降，其原因可能為：(1)與對照組采用棉毯、手術大巾等常規保溫措施相比，研究組患者在入手術室前，護理人員已經調節手術室內溫度至舒適程度，對手術床進行預熱，避免了患者麻醉誘導前因輻射、傳導、對流導致的熱量散失；(2)手術過程中患者輸入與室溫相近的液體，腹腔沖洗液的使用，而低溫液體進患者入體內需要進一步吸收體內熱量，導致患者患者核心體溫降低[14]，通過輸液管理將手術過程中所需液體置入恒溫箱等手段，研究組患者避免了因藥液輸注、使用腹腔沖洗液造成的核心體溫降低；(3)在使用充氣式保溫毯的基礎上，護理人員結合腔鏡食管癌根治術的特點，使用了暖風機，同時在患者無法鋪蓋棉毯的非手術部位鋪貼防水敷料，提高局部室溫，避免了患者核心體溫降低。

3.2 復合保溫干預對對腔鏡食管癌根治術患者生命體征的影響。IIH導致腔鏡食管癌根治術患者出現應激反應，患者體內腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，引起患者心率、血壓發生變化[15]。本項研究中，2組患者手術結束時心率、收縮壓、舒張壓均較麻醉誘導時升高，研究組患者心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組患者，說明復合保溫干預有助于緩解患者手術過程中因IIH導致的心率、血壓的應激性升高。

3.3 復合保溫干預對對腔鏡食管癌根治術患者IIH及其并發癥的影響。腔鏡食管癌根治術患者手術過程中出現IIH可導致患者心肌收縮力下降，心輸出量降低，此外兒茶酚胺的升高進一步促使血管收縮，患者外周阻力加重，出現心率失常[16]。IIH導致的外周血管收縮及血流量降低可導致患者循環障礙，造成組織缺氧，誘發低氧血癥[17]。本項研究中，研究組患者IIH、寒戰發生率較對照組患者低，出現心率失常及低氧血癥的例數也較對照組患者低，其原因可能與下列因素相關：(1)對照組采用棉毯鋪蓋等被動保溫措施其保溫效果與鋪蓋的皮膚面積相關，且長時間的手術并不有效預防體溫降低；(2)研究組采用輸液管理后避免了冷液體大量進入體內吸收熱量導致的體溫降低，患者體溫下降較為平緩；(3)保溫毯、暖風機等主動加溫措施的使用，增加患者四肢部位的熱容量，降低了患者手術過程中經皮膚散失的熱量。

綜上所述，對腔鏡食管癌根治術患者采用被動保溫與主動保溫相結合的復合保溫干預可有效降低患者手術過程中IIH的發生，緩解因IIH導致的心率、血壓變化，降低IIH及其相關并發癥的發生率。