布洛芬派力奧緩釋凝膠聯合富血小板纖維蛋白用于年輕恒牙脫位再植的研究

胥陽 劉學 閆巍

牙完全脫位指由各種原因(主要是外力撞擊)導致的牙齒脫離牙槽窩，常伴隨牙周韌帶的撕裂，是牙外傷中最嚴重的形式之一[1]。牙完全脫位好發于8～10歲兒童的前牙，此時牙齒多為年輕恒牙，牙根未尚發育完成，主要的治療方法是牙再植，保留活髓，保存患牙，促進牙根進一步發育[2]。牙再植后愈合方式分為牙周膜愈合和病理性愈合，前者可形成接近正常的牙周膜，連接牙骨質及固有牙槽骨，無炎性反應，常被視為牙再植成功的金標準。而臨床中最為常見的是病理性愈合，即表面吸收、炎性吸收和替代性吸收(骨固連)三類[3]。以往研究表明影響牙再植預后的原因諸多，其中離體時間和保存介質最重要[4]。研究表明牙脫位后體外暴露<5 min即刻再植可獲得牙周膜愈合；體外干燥暴露30～60 min，牙周膜細胞明顯壞死；體外干燥暴露≥1 h，牙周膜細胞幾乎全部壞死[5]。目前推薦保存脫位牙的液體為Hank’s平衡液，其次為牛奶、0.9%氯化鈉溶液、唾液等[6]。然而由于患者牙外傷知識薄弱、就診不及時及理想保存液難以獲取等原因，臨床上大多數脫位牙在就診時牙周膜細胞已大量壞死，術后很少獲得理想的牙周膜愈合，多數表現為牙根吸收、骨固連等，最終難以長久保留。正常情況下齦溝液中含有大量炎性介質如IL-1、IL-6、前列腺素E2等，牙周組織出現炎性反應后其表達水平明顯增高，提示齦溝液中炎性介質水平反映了牙周組織感染的嚴重程度[7,8]。破骨細胞是體內牙骨質及骨吸收的主要細胞，在牙骨質及骨代謝中具有關鍵作用。其中RANK/RANKL促進破骨細胞分化、活化，促進骨及牙骨質吸收，抑制形成。OPG通過競爭RANK/RANKL受體，抑制該通路表達，抑制骨及牙骨質吸收，促進形成[9,10]。富血小板纖維蛋白(PRF)因其制作方法簡單，本身纖維蛋白網狀結構可作為組織工程支架，含有白細胞能夠抗感染，含有大量生長因子等被廣泛應用于口腔醫學領域，如上頜竇提升、牙周再生等[11,12]，表現出優良的性能。布洛芬派力奧緩釋凝膠(IMSG)為牙周炎常用藥物，可緩釋藥物，長期控制牙周組織炎性反應，對改善牙周狀態具有明顯療效[13]，能夠抑制牙骨質及牙槽骨吸收。本文旨在研究布洛芬派力奧緩釋凝膠聯合富血小板纖維蛋白對于年輕恒牙脫位再植的作用，希望能為提高再植牙的牙周膜愈合提供更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月至2019年3月就診于承德市口腔醫院并符合納入標準的年輕恒牙全脫位患兒108例,其中男65例,女43例；年齡7～10歲，平均年齡(7.9±0.7)歲。根據就診時間分為A區組(脫位≤1 h,n=36)及B區組(脫位>1 h，n=72)，各區組按照就診順序隨機分為布洛芬派力奧緩釋凝膠組(IMSG組)、富血小板纖維蛋白組(PRF組)、布洛芬派力奧緩釋凝膠聯合富血小板纖維蛋白組(IMSG+PRF組)和對照組(C組)。本研究方案于2016年1月獲得承德市口腔醫倫理委員會審查與批準(20160118)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：完全脫位恒牙，根尖孔未閉合，Nolla分類Ⅶ～Ⅸ；干燥情況下保存；無嚴重牙體及牙周疾病；不伴牙槽窩壁或牙槽骨嚴重骨折。(2)排除標準：脫位牙超過一顆或牙根完全形成；存在嚴重牙體或牙周疾病；脫位區牙槽窩壁或牙槽骨嚴重骨折；對實驗藥物過敏；需提取PRF者血小板計數≤100×109/L或血紅蛋白≤100 g/L。

1.3 方法 牙再植術由同一醫師進行，術前告知風險、費用、預期效果及并發癥，并簽署知情同意書。根據分組情況，局麻下行牙再植術，PRF置于牙槽窩內，術后彈性固定左右各3顆鄰牙，于患牙齦溝內注射IMSG。口服羅紅霉素1周，避免患牙咀嚼2周，術后4周拆除固定,隨訪半年，隨訪期間出現牙髓炎性癥狀，則行根尖誘導成形術或根管治療。

1.3.1 IMSG注入：清潔患牙，擦干牙齦，用專用注射器向齦溝內緩慢注射10%布洛芬派力奧緩釋凝膠(Sunstar INC，H20100244)，注入量為將溢出即可。囑24 h內避免漱口及刷牙。1次/周，連續用藥4周。

1.3.2 PRF的制備：抽取前臂靜脈血10 ml置于真空采血管中，4℃下以3 000 r/min離心10 min，靜置5 min，管內液體分成3層，上層為清亮液，下層為紅細胞層，中間為PRF。夾取PRF用無菌紗布輕輕擠壓出液體獲得PRF膜，解剖顯微鏡下剪成0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小顆粒。

1.4 齦溝液細胞因子檢測 清潔隔濕患牙，擦干牙齦，將periopaper濾紙條輕輕插入齦溝內至感到輕微阻力30 s后取出。使用萬分之一天平稱重，采集前后重量之差即齦溝液重量。將濾紙條置于無菌EP管中，-80℃冰箱中保存。解凍標本，加入100 μl PBS緩沖液，室溫下震蕩30 min，10 000 r/min 高速離心10 min后靜置取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)及配套試劑盒檢測齦溝液中IL-1β、IL-6與TNF-α水平，同時檢測齦溝液中RANKL、OPG含量。

1.5 牙再植愈合評價指標 (1)牙周膜愈合：再植牙存在生理動度，叩診音正常，X線示牙周膜清晰，牙根無吸收，牙骨質伴或不伴微小吸收腔(因表面吸收也形成牙周膜，發生率僅2%～4%，本文將其歸為牙周膜愈合)。(2)牙骨固連：生理動度消失，叩診音高亢，X線示牙周膜間隙不清晰，牙根與牙槽骨結合。(3)炎性吸收：牙齒叩擊痛，松動明顯，X線見牙根吸收，周圍骨密度減低[14]。(1)+(2)可視為牙再植成功。

2 結果

2.1 3組不同離體時間脫位牙再植預后比較 A區組再植成功率高于脫位時間大于B區組，且獲得牙周膜愈合的概率更高。統計不同療法間炎癥吸收(牙再植失敗)與非炎癥吸收(牙再植成功)的概率，結果示IMSG、PRF、IMSG+PRF與C組相比均可減少炎癥吸收愈合(P<0.05)，IMSG與PRF組間差異無統計學意義。IMSG+PRF在降低炎癥吸收愈合方面優于單獨應用IMSG或PRF(P<0.05)。見表1。

表1 不同組別脫位牙離體時間再植預后比較 例

2.2 3種不同療法牙周膜愈合率比較 牙再植中應用IMSG、PRF或IMSG+PRF均可明顯提高牙再植成功率，增加牙周膜愈合比例；然而單獨使用IMSG效果較單獨使用PRF差，差異有統計學意義(P<0.05)；單獨應用IMSG與IMSG+ PRF聯合應用比較，牙周膜愈合偏低，差異有統計學意義(P<0.05)；單獨應用PRF與IMSG+PRF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即聯合應用IMSG和PRF不具有疊加效應。見表2。

表2 3種不同療法牙周膜愈合率比較 例

2.3 不同時期3組再植牙齦溝液中炎性因子水平比較 患者齦溝液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平在不同處理因素影響下時相變化趨勢差異有統計學意義(P<0.05)，IMSG組炎性因子下降速率明顯高于PRF組。IMSG+PRF組的炎性因子變化速率明顯快于單獨應用IMSG或PRF(P<0.05)。即IMSG+PRF可快速降低再植術后炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α的水平。見表3。

表3 不同時期3組再植牙齦溝液中炎性因子水平比較

2.4 不同時期3組再植牙齦溝液中的RANKL、OPG含量 患者齦溝液中RANKL和OPG水平在不同處理因素影響下時相變化(絕對值變化量)趨勢具有明顯差異(P<0.05)。其中RANKL水平下降，OPG水平提高，提示牙再植前期,表現為骨和牙骨質吸收，后期表現為骨和牙骨質再生。IMSG、PRF、IMSG+ PRF可加快RANKL及OPG的變化率，即縮短骨和牙骨質吸收時間，加速愈合。其中，IMSG+PRF改變RANKL及OPG明顯快于單獨應用IMSG或PRF。見表4。

表4 不同時期3組再植牙齦溝液中的RANKL、OPG含量

2.5 牙齦溝液IL-1β、IL-6、TNF-α水平與RANKL、OPG相關性分析 Pearson相關分析結果示IL-1β、IL-6、TNF-α水平與RANKL水平呈正相關，相關系數分別為r=0.631，r=0.542，r=0.726(P<0.05)。IL-1β、IL-6、TNF-α水平與OPG水平呈負相關，相關系數分別為r=-0.550，r=-0.711，r=-0.685(P<0.05)。

3 討論

年輕恒牙完全脫位好發于8～10歲的兒童，因牙根尚未發育完全，牙周組織具有彈性，受撞擊后易完全脫出，約占恒牙外傷的50%～70%[15]。目前主要治療方法為牙再植，由于患者牙外傷知識薄弱，就診不及時且沒有將牙保存在較為理想的儲存液中，致使再植后牙周膜愈合率低，多表現為牙骨固連后期出現牙根吸收，難以長久存留于口腔中。因此如何獲得理想的牙周膜愈合，減少再植牙牙根吸收一直以來都是牙再植研究的熱點和難點。

PRF為第二代血小板濃縮物，可作為支架募集干細胞，并釋放生長因子如TGF-β等促進干細胞分化，另外含有白細胞可對抗感染。布洛芬派力奧緩釋凝膠為牙周炎常用藥，可明顯降低牙周組織中炎性水平，減少牙槽骨及牙骨質吸收、促進牙周愈合。因此本文聯合應用兩種藥物，旨在觀察其在牙再植中的療效，以期為提高牙周膜愈合率提供新的治療方法。

本研究發現經處理后A區組牙周膜愈合率僅稍高于B區組，而未經處理的A區組牙周膜愈合率顯著高于B區組。原因可能如下：(1)雖然離體牙在干燥情況下保存超過1 h，牙周膜細胞已大部分壞死，但牙槽窩中仍存在部分牙周膜細胞，在IMSG或PRF作用下發生牙周膜愈合。(2)牙周膜愈合的細胞來源多樣。①牙脫位合并輕微牙槽窩骨折時，骨髓間充質干細胞可進入牙槽窩內，在IMSG或PRF的作用下形成牙周膜愈合。②本文研究對象為年輕恒牙，其根尖區往往存在牙乳頭干細胞(SCAP)，可在PRF的誘導下繼續分化為牙周膜[11]或因IMSG抑制了牙槽窩內炎性反應，促使SCAP得以存活并分化。

牙再植失敗的主要原因多為骨炎癥反應導致牙及骨吸收，RANKL/OPG系統是機體調節骨代謝平衡的重要系統。研究結果示各組中炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α的水平分別與RANKL水平呈正相關，提示RANKL/OPG系統在牙再植愈合中發揮著重要作用，IMSG、PRF可能通過改變炎性因子水平調節RANKL及OPG途徑的表達，從而抑制破骨細胞(破牙本質細胞)活性，最終降低牙骨質和骨吸收，從而減少了牙骨固連的發生率，促進牙周膜愈合。

本試驗中單獨使用IMSG較單獨使用 PRF牙周膜愈合率稍低，IL-1β、IL-6、TNF-α水平較低，且隨時間下降較快。單獨應用PRF與IMSG+PRF聯合相比牙周膜愈合率相仿，結果無明顯統計學差異，IL-1β、IL-6、TNF-α水平較高，且隨時間下降較慢，顯示PRF在促進牙周膜愈合方面具有積極作用，IMSG在抑制牙周組織炎癥中效果更為明顯，即聯合應用IMSG和PRF具有良好的臨床意義。分析如下：PRF可釋放大量TGF-β1，促進了脫位牙周圍牙周膜干細胞的生長及分化，進而促進了牙周膜愈合；另外PRF也是一種良好的生物活性支架為牙周膜干細胞及未分化的牙乳頭干細胞提供了生物附著及生長空間，從而促進牙周膜愈合；而IMSG通過抑制IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子為牙周膜干細胞提供良好的生存環境，從而促進牙周組織愈合。

研究結果顯示IMSG和PRF單獨應用于牙再植均可明顯提高牙再植成功率及牙周膜愈合率，但聯合應用并不具有疊加效應。原因可能如下：(1)由于分組較多，各組樣本量較少，對研究結果產生影響；隨訪時間較短。(2)PRF含有白細胞，具有抗感染作用，可單獨降低炎性因子水平，且含有IGF-1等生長因子對RANKL/OPG通路的影響較為復雜。(3)影響牙再植預后的主要因素為脫位牙牙周膜細胞的活性，單獨應用一種藥物可能已將其全部潛能激發。

年輕恒牙因根尖孔未閉、組織發育尚未完成存在特殊性，然而臨床中根尖孔已閉合的牙脫位也較為常見，在今后的研究中，我們將擴大樣本量，對此類牙進行研究，進一步探討促進牙周膜愈合的藥物。