段禮寧， 許益鋒， 李 敏

(廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院， 廣州 510405)

偏頭痛是一種常見的神經血管性疾病,以反復發作的一側或雙側搏動性頭痛為臨床特點,發作時多伴有自主神經癥狀,如惡心嘔吐、面色蒼白、心率及呼吸增快等，多于兒童期和青春期起病,中青年時期達到發病高峰[1]。流行病學研究表明，目前我國偏頭痛的患病率為9.3%，年花費達3317億元人民幣[2]。偏頭痛除疾病本身造成的損害外,還可導致腦白質病變、認知功能下降、后循環無癥狀性腦梗死、焦慮、抑郁等疾病，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[3]。現代醫學認為偏頭痛的發病機制復雜，目前主要存在三叉血管學說、神經炎癥學說和生化因子學說，其具體的病理機制仍不清楚[4，5]。目前常規治療以非甾體類抗炎藥物和阿片類止痛藥物為主，這類藥物易出現依賴性、耐藥性、藥物過度使用性頭痛等不良反應[6]。針灸作為一種傳統的非藥物療法，已被臨床實踐指南作為推薦方案廣泛應用于臨床[7]。隨著循證醫學在針灸學科的應用和發展，評價針刺治療偏頭痛療效與安全性的系統評價/Meta分析也相應增多。高質量的循證醫學證據能夠為針灸臨床工作者提供有益的決策依據，因此對其方法學質量進行客觀、全面的評價十分必要。本研究從出版年份、研究類型、系統評價方法學質量評分 (a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR)[8]、 系統綜述和薈萃分析優先報告條目發表質量評分 (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)[9]、同質性、發表偏倚風險6個方面評價針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析文獻方法學質量，以雷達圖形式直觀呈現，以期為針灸臨床提供有益的借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

研究類型：國內外發表的有關針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析；研究對象：偏頭痛患者，對其性別、年齡、病程、種族等均不限定；干預措施：治療組單純采用針刺治療，對照組采用其他積極治療措施；結局指標：治療有效率、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分、不良反應。

1.2 文獻排除標準

非中英文文獻；重復檢出或重復發表的文獻；綜述、治療組非單純使用針刺療法，系統評價方案設計，網狀Meta分析，數據不完整的文獻。

1.3 文獻檢索

采用計算機進行數據庫檢索，以國際循證醫學中心、Cochrane協作網工作手冊為標準。數據庫包括中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Cochrane Library數據庫、Pubmed數據庫、Embase數據庫，檢索時限為建庫至2019年12月。以“偏頭痛”(migraine) 為主題詞或關鍵詞(#1)，以“系統評價”(systematic review)為主題詞或關鍵詞(#2)，以“Meta分析”(meta-analysis)為主題詞或關鍵詞(#3)，以“針刺”(acupuncture) 為主題詞或關鍵詞(#4)。檢索策略為#1 and(#2 or #3)and #4，篩選出針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析。

1.4 文獻篩選

由2名研究者分別獨立檢索數據庫進行文獻提取，通過閱讀檢出文獻篩選符合納入標準的研究，如有分歧通過討論解決，意見仍不統一時請教第三方專家討論解決。

1.5 數據提取與質量評價

建立針刺治療偏頭痛系統評價/Meta分析文獻質量評價信息采集表，內容包括作者、發表年份、檢索方式、研究類型、同質性、方法學質量評估、發表風險偏倚、結局指標等。由2位研究者獨立完成數據提取并采用AMSTAR評價量表和PRISMA評價量表獨立完成納入文獻方法學質量評價，評價不一致時通過討論達成共識。

1.6 統計學方法

1.6.1 定性評價 發表年份、研究類型、同質性、發表偏倚風險根據循證醫學相關原則進行定性評價。

1.6.2 定量評價 采用AMSTAR、PRISMA 文獻質量評價量表進行定量評價。AMSTAR量表中的每項條目規范且正確使用計1分，未使用或誤用計0分，滿分11分[8]；PRISMA量表中的每項條目規范且正確計2分，不充分計1分，未使用或誤用計0分，滿分54分[9]。

1.7 雷達圖繪制

運用系統評價/ Meta分析文獻方法學質量多元評價方法[10]，從發表年份、研究類型、AMSTAR評分、PRISMA評分、同質性、發表偏倚6個方面進行多元評價，采用Excel2010表格繪制雷達圖。每篇文獻在雷達圖坐標軸上的數值為上述評價項目在整個文章的排名秩數。秩數轉化的原則依據醫學統計學等級資料處理方法[11]，其中最高等級的秩數為文獻總數。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

圖1示，經CNKI、WanFang、VIP、CBM、Cochrane Library、Pubmed、Embase數據庫檢索，共檢索101篇文獻。逐層篩選后最終納入合格文獻9篇[12-20]。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 一般情況與基本資料

表1示，本次研究納入已發表系統評價/Meta分析9篇，發表時間為2011至2019年，其中7篇中文文獻[12-18]，2篇英文文獻[19，20]。1篇[19]標注為系統評價/Meta分析，1篇[20]標注為系統評價，7篇[12-18]標注為Meta分析。

2.3 方法學質量評價

2.3.1 發表年份 針刺治療偏頭痛系統評價/Meta分析最早為2011年發表1篇[17]，最晚為2019年發表2篇[13,15]，期間2012年1篇[16]，2015年1篇[12]，2016年1篇[20]，2018年3篇[14,18，19]。循證醫學要求不斷更新最新的臨床研究成果以保證證據的時效性。由此可見，針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析近年發表的文獻較多，更新較快，時效性較強。

表1 納入文獻基本資料

2.3.2 研究類型 循證醫學中隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)是評價某項干預措施療效的最高等級證據。本次納入的9篇系統評價/Meta分析均使用RCT作為研究類型，但納入RCT在隨機分配方法、盲法實施、分配方案隱藏、發表偏倚等方面存在不同程度的缺陷，降低了研究結果的可靠性。

2.3.3 AMSTAR評分 納入文獻的AMSTAR評分為7～9分不等。存在的主要問題：4項研究[12-14,16]文獻篩選標準不詳，且所有文獻均未提供納入與排除的研究文獻清單；3項研究[12，13,17]沒有提及2名研究者獨立進行數據提取與文獻質量評價，以及不同評價意見達成一致的方法過程，存在潛在的發表偏倚風險；僅2項研究[19-20]提供了利益沖突聲明，僅4項研究[14，15,18，19]提供了資金支持來源，其余研究未提供相關信息。

2.3.4 PRISMA評分 納入文獻的PRISMA評分為26～42分不等。存在的主要問題：系統評價前研究方案未在權威循證醫學系統評價平臺進行注冊，公開設計方案，所有研究均未提供注冊號；3項研究[13，14,16]檢索策略不完整，未采取“主題詞+自由詞”檢索形式，2項研究[13，14]未提供檢索語言限定信息；4項研究[12-14,16]未使用文獻篩選流程圖，僅通過文字大致描述了文獻的篩選過程，影響了文獻篩選的可重復性；僅4篇文獻[13,16，17,19]采用漏斗圖的形式對發表偏倚進行了報道，其余文獻未對發表偏倚進行分析。

2.3.5 同質性 納入的9篇文獻中，5篇文獻[15-19]納入的研究同質性較低且未采用其他分析方法(如亞組分析、敏感性分析等)對異質性來源進行研究，其余文獻同質性較高。

2.3.6 發表偏倚 4篇[13,16，17,19]文獻采用漏斗圖的形式報道了發表偏倚，其余文獻未對發表偏倚進行分析，降低了其研究結果的可靠性。

2.4 綜合評價結論

表2圖2示，納入的9篇文獻方法學質量秩平均分6.52分，說明目前針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析的文獻質量仍需進一步提高。雷達圖直觀形狀和質量秩平均分分析發現，Yin Jiang 2018[19]文獻方法學質量秩平均分最高，6個維度評價得分差異性較小，穩定性較高。但仍存在異質性較高，未進行系統評價平臺方案注冊等問題。

圖2 針刺治療偏頭痛系統評價/Meta分析文獻質量雷達圖

表2 納入文獻的6個維度多元評價與秩數情況比較

3 討論

偏頭痛屬于中醫學“頭風”范疇，以反復發作或左或右、來去突然的劇烈頭痛為主要臨床表現，又稱“偏頭風”“偏正頭痛”。中醫學認為，本病的基本病機是風火痰瘀阻滯經脈，治宜疏通經絡、調神止痛[21]。《靈樞·本神》記載：“凡刺之法，先必本于神。”針灸具有良好的疏通經脈、調神止痛作用[22]。臨床研究表明，針刺可以起到良好的鎮痛作用，且遠期療效明顯，可以改善偏頭痛患者血管神經異常狀態，調節5-羥色胺等神經遞質的釋放，改善中腦導水管周圍灰質神經元組織代謝[23-26]。機制研究表明，針刺可以通過改善神經遞質、生化因子、血管活性肽的代謝來調節血管神經功能，糾正血管異常舒縮狀態，改善腦血流量和血液流變學，抑制神經源性炎癥因子的釋放，從而達到止痛的作用[27-29]。

近年來，評價針刺治療偏頭痛臨床療效與安全性的系統評價/Meta分析不斷更新，因此采用科學、客觀的方法對其方法學質量進行評價十分必要。本研究通過多元評價方式對國內外針刺治療偏頭痛系統評價/Meta分析進行文獻方法學質量研究，結果如下：9篇文獻中中文文獻7篇[12-18]，英文文獻2篇[19，20]；發表年份為2011至2019年；研究類型全部為RCT；2篇文獻[15,19]AMSTAR評分達到高質量水平，3篇文獻[15,19，20]PRISMA評分達到高質量水平；4篇[12-14,20]文獻同質性較高；4篇文獻[13,16，17,19]通過漏斗圖對發表偏倚進行分析；秩數平均分6.52分。研究結果說明，目前針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析的文獻方法學質量仍需進一步提升。存在的主要問題是：系統評價前研究方案未在Cochrane圖書館注冊平臺或PROSPERO系統評價注冊平臺進行設計方案注冊；文獻檢索式不夠詳細，部分研究文獻檢索未采用“主題詞+自由詞”檢索形式；多數文獻沒有對發表偏倚進行報道；多數文獻未提供資金來源和利益沖突聲明。

本研究語言限定為中文和英文，可能存在一定程度的發表偏倚；納入的系統評價/Meta分析文獻數量較少，質量評價結果可能存在偏倚。

綜上所述，針刺治療偏頭痛的系統評價/Meta分析文獻的方法學質量仍有進一步提升空間，望今后研究者能夠進一步優化系統評價方案設計，為針刺防治偏頭痛提供更高質量的循證醫學證據。本項研究采用多元評價方法，以雷達圖直觀呈現研究結果，望能為針灸研究者提供一定的借鑒和參考。