“單元式組合辨證分類法”診療胸痹心痛臨證擷要?

王 鳳， 劉大勝， 賈海驊， 韓學杰△

(1.陜西中醫藥大學， 西安 712046；2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所， 北京 100700；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

胸痹心痛是以膻中或心前區憋悶疼痛，甚則心痛徹背、短氣喘息不得臥等為主癥的心系疾病。胸悶胸痛一般發作幾秒到幾十分鐘而緩解，嚴重者可出現疼痛劇烈、持續不解、汗出肢冷、面色蒼白、唇甲青紫、心跳加快或心律失常等危象甚至猝死[1]。后漢·張仲景在其論著《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》明確提出“胸痹心痛”的病名，將胸痹單指心痹，而肺痹則另有專篇論述。20世紀80年代初國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥協作組經過多次的學術研討，把“胸痹心痛”定義為“冠心病心絞痛”范圍，當代中醫學界對于此病名的認識基本趨于統一[2]。

近年來，冠心病心絞痛的發病率呈不斷上升趨勢，嚴重威脅人類健康，為心血管疾病死亡的首要因素[3]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 技術是目前國內西醫治療嚴重冠心病的常用手段，雖降低了患者的病殘率及死亡率，但仍有許多亟待解決的難題，如術后并發癥或術后所致支架內血栓形成和再狹窄等[4]。部分患者尤其是并發癥較多的患者，經冠心病常規藥物或非藥物治療后其生活質量仍不理想[5]。中醫藥在改善冠心病心絞痛臨床癥狀、提高生活質量、防治手術后危險因素等方面具有明顯優勢[6]。本研究在沈紹功教授診治胸痹心痛學術思想和臨證經驗的基礎上，提出中醫藥防治胸痹心痛綜合診療整體方案，以期為臨床辨治本病提供新的思路和策略。

1 胸痹心痛病因病機概述

秦漢時期，《黃帝內經》為胸痹心痛的病因學理論奠定了基礎，提出外邪致病說?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛。”這里所說的“邪”就是心痛的病因。隋代的《諸病源候論》在繼承《黃帝內經》風寒外襲、思慮內傷病因論的基礎上，提出飲邪上犯、臟腑內傷可令心痛。從先秦兩漢到宋元明清，歷代醫學家不斷探求“胸痹心痛”的病因，歸納為風寒為首，外邪侵襲；思慮過度，七情內傷；飲食不節，痰飲由生；勞逸失度，氣血不調；臟腑虛弱，他臟及心[7]。在病機的認識上多數醫家認同張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中所述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認為本病病機為“陽微陰弦”，即本虛標實之證。本虛責之為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養，標實多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈。由于各個病因病機之間互相影響，或PCI術后并發癥的出現，使得胸痹心痛中醫證候復雜多變、兼證較多，臨床各家據其臨床經驗之不同，辨證治療側重點也各有差異。

2 以“單元式組合辨證分類法”簡化胸痹心痛證候分類

辨清證候是中醫藥辨治疾病的關鍵，而臨床實際繁雜多變,且國內不同地域冠心病中醫證候分布存在差異[8]，患者的病變不受主觀定型或分類的限制,可以多種兼夾，常常難以反映患者的臨床實際。沈紹功根據胸痹心痛“本虛標實”的基本病機，秉承辨證要準、主癥要精的原則，突出舌診分清虛實，苔薄者為虛證，苔厚者為實證，將胸痹心痛分為6個辨證單元，即“心氣虛損”“心陰不足”“心陽不振”3個本虛單元和“痰濁閉塞”“心血瘀阻”“寒凝氣滯”3個標實單元。臨證中以舌象為準，根據6個辨證單元中必備的主癥和參考的兼癥，見病癥按輕重主次的順序排列并加以組合并確立證類，即為“單元組合辨證分類法”[9]。如患者苔薄白，舌質淡，脈沉細，癥狀以胸痛隱作、氣短乏力、神疲自汗為主，兼見納差脘脹，頭重身困, 痰多且黏，則辨為“胸痹心痛·心氣虛損、痰濁閉塞證”。這種組合式的辨證分類法可以客觀反映臨床實際，相對做到辨證準確，也便于實現辨證的實用化。當然主癥和兼癥都不能太多，以3～4項為宜，否則必然繁雜給臨證帶來麻煩。

韓學杰[10]認為中醫證候是動態變化的，證候演變一般為從實證到虛證、由簡單到復雜的過程，證候分類具有動態和創新的特點。并繼承發展了沈紹功學術思想，根據“單元式組合辨證分類法”提取主癥和兼癥加以組合，輔以氣血津液及五臟理論辨證論治，簡化證候分類。發病初期以實為主。近年來通過流行病學調查顯示，痰濁和血瘀是實證中最常見的證候要素[11]。痰濁和血瘀常易互結從而相互轉化，故將實證單元的“痰濁閉塞”“心血瘀阻”組合成“痰瘀互結證”；中期由實轉虛或虛實夾雜，實邪繼續影響氣血運行或“久病必虛”耗氣傷陰，發展成為氣陰兩虛之證，臨證將虛證單元“心氣虛損”“心陰不足”組合成“氣陰兩虛證”；后期以本虛為主，久病體虛，《難經·八難》有“氣者，人之根本也”，氣虛為本病虛證中所占比例最大的證候要素[12]，氣虛可發展為陽虛亦可耗氣傷陰，而陰陽互根、陰損及陽、陽衰及陰，最終可逐漸演變為陰陽兩虛之證，將“心氣虛損”“心陰不足”“心陽不振”3個虛證單元組合為“陰陽兩虛證”，臨證應用時根據實際補陽滋陰各有偏重。

3 胸痹心痛分3期論治

3.1 初期以痰瘀同治為主

隨著人們生活水平的提高，動物和高脂肪類食品過量攝取和生活起居好逸少動等不良生活習慣致使痰濁內生阻礙脈道，血行受阻而成瘀，痰瘀互結，閉阻心脈。秦景明《證因脈治·胸痛論》曰：“內傷胸痛之因……或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內，而悶閉胸痛矣”[13]，表明飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯可引起心脈痹阻的病機變化，既闡明了胸痹的發病原因有飲食因素，同時也提出痰濁、血瘀的病理因素。臨證中早在宋代就已將痰瘀同治的思想廣泛運用于心病的治療?！镀諠臼路健酚小爸涡乇詽M悶，背膂引痛”之枳殼散，用三棱、莪術合陳皮、檳榔[14]。明·孫一奎[15]《赤水玄珠》治療19種疾病之痰時提出：“對于痰瘀互結者，不可專治其痰，須兼活血行血”。清·曹仁伯[16]在《繼志堂醫案·痹氣門》中明確提出“胸痛徹背，是名胸痹”“此痛不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間。方用全瓜蔞、薤白、桃仁、紅花”。認識到胸痹與痰瘀密切相關，采用痰瘀同治法治療胸痹心痛。

“痰瘀互結證”表現為舌質暗紅或見紫斑或舌下脈絡紫脹，苔膩，脈滑或數；主癥為胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘悶；兼癥為頭重身困，惡心嘔吐，痰多體胖。治療以祛痰化瘀立法，給予溫膽湯為主方合血府逐瘀湯加減。主藥有竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、膽南星、天竺黃、澤蘭、丹參、地龍、水蛭、桃仁、山楂、牡丹皮、蘇木等。臨證根據患者痰瘀的偏重選擇用藥，祛痰忽忘化瘀，化瘀勿忘祛痰。

3.2 中期補氣養陰為治

《素問·脈要精微論篇》曰：“夫脈者，血之府也……細則氣少，澀則心痛?！薄蹲C治匯補》: “人之所主者心……陰氣內虛，虛火旺動，心悸體瘦，五心煩熱。[17]”陰津虧虛則無以充養血脈，氣虛則無以推動血行，血運失調，瘀阻心脈，不通則痛而發為胸痹心痛。痰濁、瘀血乃有形實邪可影響氣血之運行，久之耗氣傷陰，加重氣陰兩虛之證[18]。氣血關系失衡主要與心、肺、脾三臟相關。對氣陰兩虛型胸痹心痛的治療必求于本，標本兼治，本虛重在補益心、肺、脾之氣虛及腎陰虧耗，標實應活血化瘀為主兼顧痰濁為患[19]。

“氣陰兩虛證”表現為舌質淡紅或紅，少苔或無苔，脈虛細緩或結代；主癥為心胸隱痛，氣短乏力，動則益甚，五心煩熱 ,口干夢多；兼癥為面色少華，納差脘脹，驚惕潮熱。治療以益氣養陰為主，輔以活血通脈，予生脈散合三參飲加味。主藥有麥冬、五味子、黨參、玄參、丹參、川芎、當歸、炒白術、茯苓等。

3.3 后期陰陽雙補為要

通過大量的流行病學調查及臨床資料顯示，心病患者多伴有腎陰虛或腎陽虛或腎陰陽兩虛的表現，90%以上本病緩解期患者有不同程度的畏寒、腰膝酸軟、耳鳴頭暈、面色蒼白等腎虛癥狀[20]?！吨胁亟洝り庩柎笠{神論》明確論述了陰陽協和、水火交泰之理：“火來坎戶,水到離扃,陰陽相應,方乃和平”[21]。心腎在生理上水火相濟,精血互生，若水火不濟，陰陽失衡，疾病乃生。《黃帝內經》曰：“腎病者……虛則胸中痛”“脈者血之腑……澀則心痛”，腎主一身之陽氣，陽氣溫煦五臟推動其運行。心為君主之官，得腎陽而助心陽。腎陽虛衰則心陽不振，心腎陽氣不足,則無力推動，或陽衰及陰，腎陰不足,無以生血，血脈滯而不行，痹阻心脈。

4 藥理輔助，隨癥加減

運用“單元式組合辨證分類法”臨證診療胸痹心痛，實者祛痰為主，痰瘀同治；虛者調腎為主，陰陽互補；虛實夾雜者祛邪扶正，“祛邪時防其傷正，扶正時防其戀邪”，合理處置邪正關系[22]。然臨床表現錯綜復雜又多變，中藥具有多途徑、多靶點的優勢，在辨證論治的基礎上根據中藥的現代藥理作用隨癥加減，能有效緩解患者癥狀，提高患者生活質量，又可既病防變，臨證取消。疼痛甚者選加三七、蠶沙、琥珀、蘇木、山楂、徐長卿等；心悸選加川芎、石韋、羌活、苦參、黃連、麥冬等；失眠選加黃連、肉桂、酸棗仁、首烏藤、茯苓、生龍骨等；高血壓選加鉤藤(后下)、菊花、萊菔子、珍珠母、葛根、海藻等；高血糖選加五倍子、生龍骨、天花粉、山藥、薏苡仁、知母、黃芪等；高血脂選加山楂、決明子、澤瀉、制何首烏、丹參、三七等。但需注意中醫臨證切不可單純追求藥理效應，要嚴格按照功能主治并符合辨證配伍，否則收效甚微。

5 綜合治療，防病于先

“治未病”思想是中醫理論的重要組成，也是整體觀念的生動體現。整體綜合治療是中醫診療胸痹心痛的一大特色?！端貑枴に臍庹{神大論篇》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”韓學杰提出的“冠心病大魚際三維望診法”對早期診斷預防具有一定的價值[23]，主動采取養生措施，“正氣存內，邪不可干”，從而減少危險致病因素[24]。已病者除了藥物治療外，還應當配合食療、體療、意療四療并駕，既體現了中醫辨證論治特色，又重視綜合措施的整體觀念，繼而取效明顯[25]。順應四時，謹和五味，防止暴飲暴食，忌食易蘊濕生痰的油膩炙炸煎烤類食品，益食薤白、洋蔥、木耳、菠菜、芹菜、蓮子肉、山楂、蘋果、獼猴桃等果蔬；起居有常，依據個人嗜好適量活動, 如散步、太極拳、練氣功等活動應以不感疲乏為度，持之以恒；還應樂觀靜謐、養心寧志和“戒暴怒以養其性，少思慮以養其神，省言語以養其氣，絕私念以養其心”[26]。食療、體療和意療既是對胸痹心痛患者綜合治療行之有效的輔助措施，也是對未病者危險因素的干預，防止胸痹心痛發生。四療并駕貫穿于胸痹心痛預防及康復的全過程，以達“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”的目的。