王 忠， 熊麗輝， 張曦元， 王子旭， 黎元元， 廖 星， 于亞南， 劉 駿， 王永炎△

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所， 北京 100700；2.長春中醫藥大學基礎醫學院， 長春 130117)

《老子》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，認為“道”是宇宙的本源，“道”就是“一”“無”“大”“虛”等等，太極圖更是直觀表達了陰陽的基本規律，也成為中醫象思維的一個基本符號。從“天象”到“藏象”“脈象”“舌象”等，“象思維”成為中醫的主要思維方式。幾千年來，古代先賢創造的東方文明影響了當今世界，尤其影響了備受當今歐洲歷史學家贊許的思維邏輯符號系統。信息守恒定律提示人們，信息能夠從一種形式轉換為另一種形式，其總量保持不變。目前對象思維中真氣、靈氣、混沌、無、一以及“道生智”“玄生神”的梳理、考證與詮釋具有現實意義和指導未來方向的重要作用，特別是在信息時代，在意象思維模式中深化對醫意內涵的認識，將有利于闡釋東方哲學對生命現象的理解，促進其深邃哲理思維的現代發展。

1 意的認識

1.1 “意”的起源與發展

“醫者意也”最早出自《后漢書·郭玉傳》，記述如下：“醫之為言意也，腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖”，此處“意”并不具備后世所表述的種種含義，主要指醫家的注意力。此后，隨著中醫學及各學科的發展，“意”不斷被賦予新的內涵，并在多個領域被重視和運用，如音樂、教育、醫患交流等。

1.2 “意”的普遍認識

目前關于“意”的普遍認識：“意”主要指思維，是思維過程中的重要環節。黃璐[1]受到《黃帝內經》的啟發，將“意”分為意之體、意之象和意之用，闡述“意”對音樂的作用。在中醫領域，意的內涵包括3點：側重于憶時，屬于短期記憶范疇；側重于志時，屬于長期記憶范疇；側重于心時，與思、慮、智構成完整的思維過程，屬于思維過程中的環節之一[2]。因此，“意”突出了思維者的主體因素，在知識積累的基礎上，結合個人的主觀思維判斷和悟性，從直覺體悟、邏輯推理上升到對事物本質的認識，并在此基礎上進行創新。

2 “醫意”的含義

2.1 “醫意”的基本概念

“醫意”指醫生的意識行為，是對“象”的動態了解、認識、分析與領悟過程，是中醫思維和醫家的知識、經驗等在臨床診療過程中的具體體現。明確了“意”的主體為醫者之后，醫意即決定了病證的診治效果，在辨證論治過程中發揮主導作用。古籍文獻中沒有明確提出“醫意”的概念，但諸多文獻還是賦予了“醫意”詳細的內涵。如在臨床診治的過程中，醫生是醫意的主體，醫生在病情資料的基礎上不斷分析判斷、反復修正得出證名的過程，就是“醫意”，因此“醫意”是決定療效的關鍵。

2.2 “醫意”的相關古籍論述

晉·程本《子華子》：“醫者理也，理者意也”，此處“意”即強調要重視醫生的主觀能動性和悟性。孫思邈[3]在《備急千金要方》中指出：“仲景曰欲療諸病，當先以湯蕩滌五臟六腑……故用湯也；若四肢病久，風冷發動，次當用散……次當用丸……能參合而行之者，可謂上工，故曰醫者意也?！?孫思邈引用張仲景的這句話，旨在表明行醫治病貴在思辨，強調在臨床診療實踐過程中醫者的思考能力與思維方式的重要性。唐·孫思邈[4]在《千金翼方》中也提到: “醫者意也，善于用意，即為良醫。”以上說明以“意”所呈現的臨床診療思維過程是極其重要的。

2.3 “意”和“醫意”的區別

綜上，通過對“意”和“醫意”的闡述，可以明確“醫意”與“意”的區別主要體現在以下3點。第一，范圍不同，“意”包括“醫意”，“意”是層結構模型的最底層，其上一層次為“醫意”；第二，思維的主體不同，“醫意”主體是醫者，而“意”沒有明確主體，可能是醫者也可能是病人；第三，對象不同，“醫意”面對的是病人整體的“象”，既包括因疾病所產生的病象，也包括病人的生活環境、社會環境，以及與病人個體相關的心理、行為等所有信息，而“意”的對象是多方面的，包括病人、正常人，甚至可以是其他行業，如音樂、美術等方面。

3 “醫意”的3個層次

圖1示，層次結構理論是指智力因素結構不是立體的模型，而是按層排列的結構，即層次結構模型。根據層次模型結構特征[5]，“醫意”依次分為意向、意力和意果3個層次。

圖1 醫意的層結構模型

3.1 意向

意向具體是指人們對待或處理客觀事物活動時所表現出的欲望、愿望、希望、謀慮等行為反應傾向，是心之所向，對行為的過程具有促進作用，是引導人前行的動力。因此在“醫意”的層次中，意向作為第一層，與“醫意”關系密切，指意的目標。意向對“醫意”的結果具有重要作用，是“醫意”的正能量，醫者當具有治病救人、普濟眾生的價值理念，具有強烈的減輕患者病痛的愿望，并不避艱險，一心赴救，在此種意向的指引下方能做到苦讀經典、鉆研醫術，面對疑難雜癥不避困難，勇于擔當，才可能成為真正的“蒼生大醫”。反之，以追求物質財富為目的，不顧病人疾苦，在此種意向的作用下必然貽害患眾。正確的意向是下一個層次意力的精神支柱，尤其在遇到臨床疑難問題時更能發揮意向的主觀能動性，其對意果具有決定作用。就如同在診脈時，醫生要靜氣凝神，專心致志，方能體會脈象的特征。同時要具備治病救人的信念，以解除患者的病痛為己任，具有強烈的職業擔當，面對疑難雜癥不推諉，不退縮，治急證有膽有識，治慢病穩扎穩打，在正確的“意向”指導下，才能有更好的療效。

3.2 意力

意力是意的能力體現，是對“象”的觀察與測量，也就是思維的實施過程，是對“象”態轉變的概率性而非唯一性描述，是對“象”態的把握度與知識庫的綜合分析與判斷過程。在此間，意識活動和知識網發生作用，最終意力在意向的指導下，反復思維、判斷，以達到意果的層次，意力中堅定的部分(即與意力重合的部分)推動意力的實施。

意力面對的是個體所表現出的“象”，由于“象”受多種因素的影響，如個體體質特點、環境因素、藥物等導致個體所表現的“象”是動態的，意力應隨之而不斷獲取和認識新的“象”，此過程需要知識、經驗的積累，并結合個人的主觀思維判斷和悟性，從直覺體悟、邏輯推理、靈感的閃現，最終上升到對事物本質的認識。意力的過程，有分叉、有發散是非線性的，并可能在此基礎上實現創新?！跋蟆钡恼w、恒動、宏觀的特點決定意力的過程不斷接近真實世界的結果。在這個過程中知識的獲取相對容易，而發散思維的培養是有難度的，為此思維訓練對“意力”的豐富十分必要。而如何進行有效的思維訓練和培養，筆者認為中醫思維具體表現形式的構建很關鍵，能使思維具有可重復性，真正提高“意力”。

3.3 意果

意果是意力的結果，是具體“象”態在知識庫(醫生頭腦中的臨床經驗與知識體系)的投影與抽提，是悟的體現。意果是“醫意”的最頂層。意力經過大腦濾過剩余的部分(即與意果重合的部分)，促成意果的實現。

意果的可靠程度需要通過療效進行判斷，其受意向、意力的直接影響，具體與醫者知識庫、經驗、思維關系密切。表現形式是具體的，可以為肯定性的或否定類結果，包括證候要素、證、病等。意果出現后，醫者根據自己的判斷可能會有再塑的過程，既是創意的體現又是意力的升華和醫意價值的體現。中醫“證”的結論就是“意果”，是中醫思辨的結果，是動態的，需要不斷修正。

4 醫意的層次模型功能

醫意的每一層都具有不同的功能，從而實現層次的提升。在這些功能中，主要體現在意力層面，它是思維的主體實施過程。為此，本文重點探討這一層次的功能，其主要包括如下幾個方面。

4.1 濾過

濾過即去偽存真的過程，是對“象”的初步認識，將信息進行初步的篩選，這一過程與醫者的知識和經驗分不開，也是導致結果偏頗的關鍵環節。醫者首先啟動頭腦中的知識庫，并開始有序或有推理地掃描，尋找庫與“象”的結點，遇到模糊的部分便試圖啟動潛在知識庫，篩選出有用信息進行下一步轉化。四診收集的病情資料通過“濾過”留存必要信息，去除不必要信息，使思路更加清晰，為后面的轉化做準備。如問更年期女性病人“哪里不舒服”，病人可能回答“很多不舒服，乏力、頭暈、失眠、心煩焦慮、周身痛、排便不爽、大便秘結” 等，通過醫生的“濾過”，以“失眠焦慮心煩”為主要癥狀，而其他表現可暫時忽略，從而判斷對其治療應先解決“失眠問題”，如此其他表現可能迎刃而解。

4.2 轉化

轉化就是將有用的信息進行轉化，是物象映射到思維主體從而形成立體的心象，是客體到主體的過程。這一過程轉化的是經過篩選的主要信息，如病人的主要病象是思維的進一步深化。不同個體因知識網絡的多寡及知識庫的品質差異，濾過后轉化的心象也會存在不同，甚至直接影響結果。也就是說，同一個病人，不同醫者得出不同的診斷，其主要原因在于映射的心象不同。因此，醫生的知識、經驗和思維，也就是“意力”將影響轉化的結果。

4.3 生成

生成即將轉化的信息進一步形成主體腦海中整體的象，是心象充實、豐富的過程。主體要結合環境、情感、個體特點等，運用知識和經驗生成整體、豐富的象，整體象是多因素的復合體，是系統也是中醫學整體觀念的具體體現。

4.4 聯動

聯動是多層次象素的聯動。構成整體內部的要素是有關聯的，這些關聯通過整體心象的內部結點來體現。聯動模型可以與醫者腦海中的模型進行匹配，逐步接近客觀的認識目標。這一點是中醫學取象比類的具體應用。

4.5 重塑

重塑是象的修正與重構。當聯動的模型不能找到匹配的目標時，則思維主體會重新以推理的方式掃描知識庫，重新尋找有用信息，豐富整體的心象后再進行匹配，也可能在此基礎上產生創新。總之，重塑是認識的反復過程，直至達到理想的目標。

5 醫意的層次結構模型特征

5.1 整體性

醫意的層次結構模型是一個整體，這個整體內部的要素是有序的，諸要素在這個整體內發揮各自的功能，并相互聯系，環環相扣；整體是開放的，接受外部信息，輸出內在的信息，實現對“象”的認識。整體性與中醫整體觀思想一致。

5.2 層次性

醫意的層次結構模型毫無疑問具有層次的特征。圖1示，每一層與上下層都有關聯，層次有序、遞進。層次性表明“醫意”的運行規律。即本文中構建的思維模型是有層次的，在“意向”的指導下，豐富“意力”的內容，得出正確的“意果”。臨床中往往忽略“意向”，只強調知識和經驗，顯然是不夠的。

5.3 動態性

醫意的層次結構模型是動態的。由于整體是開放的，而面對的“象”不斷變化，醫意也會隨著“象”的變化而調整，因此具有動態的特點。動態性符合中醫辨證論治的基本特征。

5.4 個體性

醫意的主體是個人，知識庫、思維路徑因人而異，因此輸出的信息具有個體特征。

6 醫意的2種意境

6.1 本態(原象)意境

本態意境也稱原象意境，即純的“象”，相當于病人客觀意義上真正的“象”，醫者能夠感知客體純粹、真實、理想的“象”，能夠排除干擾信息。還包括醫者能夠客觀真實認識藥物的“象”，以藥物真實的“象”治療醫者所感知的、病人客觀意義上的“象”。這一境界只有在排除雜念、大醫精誠時才能達到。因此，本態意境是理想化的境界，是中醫學家追求的目標。臨床過程越接近本態意境，對客體認識的真實性和有效性越好，臨床療效越佳。追求真值是醫生的終極目標。

6.2 意象意境

意象意境即融入了感悟與體驗，醫者所感知的常常是具有個性思維特點的“象”，為醫之常態，屬于主觀的“象”，也就是醫生通過四診所獲得病情資料。因為醫意的3個層次都與醫者知識庫、經驗多寡、推理方式等個體因素有關，會影響“象”的生成，很難達到純粹的本態意境，所以意象境界是普遍存在的，意象意境以越來越接近本態意境為基礎，最終以實現“道生智”“玄生神”為目標。

綜上所述，本研究構建了醫意的層次結構模型，旨在為中醫思維的研究提供前期基礎和可行的途徑。其符合中醫學整體觀念，是中醫學意象思維的分解和深化，是臨床行為的邏輯式體現，具有明顯的中醫思維特征，有利于加強對中醫“原發創生性”的理解，促進中醫思維模式的回歸及深化對中醫臨床療效本源意義的現代認識。