高通量血液透析與復方α酮酸聯合治療尿毒癥的效果及對心肌損傷標志物的影響

郭吉雷

新泰市人民醫院腎病科，山東新泰 271200

尿毒癥是指慢性腎衰進展至終末階段，現主要采用血液透析治療。近年來，隨著血液凈化技術的完善，該技術可以有效延長患者的生存期，但對于血液中大分子物質的清除效果有限，不利于保護殘余腎功能[1]。同時，有研究發現，約50%的尿毒癥患者死于心血管問題，究其原因在于此類患者普遍存在骨代謝與礦物質代謝異常，表現出低鈣、高磷、高甲狀旁腺素等情況，繼而促使心血管等組織轉移性鈣化，增加左心室負荷，最終觸發心血管不良疾病[2]。高通量血液透析（high-flux hemodialysis,HFHD）屬于新型的透析治療技術，其將高分子聚合物膜作為透析器，可以有效清除大分子物質，并具有滿意的生物相容性[3]。復方α酮酸是一種由多類氨基酸組成的復方制劑，其通過轉氨基作用對機體的正氮平穩進行調節，繼而發揮出清除毒性代謝物與糾正體內鈣磷代謝的作用。該研究便利選擇2017年6月—2020年5月于該院接受治療的75例尿毒癥患者應用了HFHD與復方α酮酸聯合治療，并對治療效果及治療前后心肌損傷標志物的變化進行分析，旨在完善臨床治療方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇于該院接受治療的150例尿毒癥患者為研究對象。納入標準：具有血液透析治療指征；患者血管通路良好，病情穩定；研究方案已向患者進行充分的講解，并取得知情同意權；醫院倫理委員會對于研究方案予以批準。排除標準：嚴重心腦血管疾病；急性或慢性感染；1個月內接受過心血管擴張藥物、抗炎藥物治療者；惡性腫瘤；惡性心律失常；病毒性肝炎；自身免疫系統疾病；嚴重過敏史；營養不良與貧血者；有精神疾病史。150例尿毒癥患者以隨機數表法劃分為兩組。對照組75例中男性40例，女性35例；年齡38~72歲，平均（50.6±4.8）歲；腎衰病程為6~38個月，平均（18.0±2.8）個月；原發疾病為糖尿病腎病22例，慢性腎小球腎炎30例，多囊腎8例，高血壓腎病15例。研究組75例中男性39例，女性36例；年齡38~72歲，平均（50.5±4.6）歲；腎衰病程為6~38個月，平均（18.2±2.6）個月；原發疾病為糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎30例，多囊腎8例，高血壓腎病14例。在上述性別、年齡、腎衰病程、原發疾病一般情況對比中，兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取低蛋白、低磷飲食；皮下注射重組人促紅素注射液（國藥準字S20010001；規格：10 000 U/支），1次/周，10 000 U/次；口服葉酸片（國藥準字H12020215；規格：5 mg×100片），10 mg/次，3次/d。 對照組應用HFHD治療，方法：先用Fresenius FX60聚砜膜高通量透析器，面積設置為1.3 m2，超濾系數為40 mL/(h·mmHg)。先用碳酸氫鹽透析液，用量為250 mL/min，4 h/次，透析3次/周。 透析液電解質水平：K+為2.5 mmol/L，HCO3-為30~40 mmol/L，Na+為140 mmol/L，Ca2+為1.25 mmol/L。在此基礎上，研究組口服復方α酮酸片 （國藥準字H20041442；規格：630 mg×100片）治療，2 520 mg/次，3次/d。兩組治療時間均為6個月。

1.3 觀察指標

①根據2019年改善全球腎臟病預后組織 （KDIGO）慢性腎臟病指南評價兩組患者的臨床療效。顯效：臨床癥狀明顯改善或消失，內生肌酐清除率（Endogenous creatinine clearance rate,Ccr）改善＞30%，血肌酐（serum creatinine,SCr）降低＞30%；有效：臨床癥狀有所改善，Ccr改善＞20%，SCr降低＞30%；無效：臨床癥狀無變化，Ccr改善≤20%，SCr降低≤20%。②治療前與治療后6個月，觀察并比較兩組患者的心肌損傷標志物，方法：采集患者肘靜脈血5 mL，離心后以酶聯免疫吸附法檢測肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CKMB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T,cTnT）、B型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide,BNP）。 ③評價兩組治療后心血管鈣化情況，其中采用多層螺旋CT在層厚5 mm的情況下，鈣化面積≥1 mm2，CT峰值＞130 Hu為冠狀動脈鈣化；多普勒心臟彩超下二尖瓣或主動脈瓣瓣葉1 mm強回聲區≥1 mm為心臟瓣膜鈣化。④比較兩組并發癥情況，包括食欲不振、惡心嘔吐、皮疹、嗜睡等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿毒癥患者的臨床療效對比

在治療的總有效率比較中，研究組94.67%較對照組81.33%更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組尿毒癥患者的臨床療效對比

2.2 治療前后兩組尿毒癥患者的心肌損傷標志物對比

治療前兩組CK-MB、cTnT、BNP指標比較差異無統計學意義 （P>0.05）；治療6個月后研究組CK-MB、cTnT、BNP指標較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表2。

表2 治療前后兩組尿毒癥患者的心肌損傷標志物對比（±s）

表2 治療前后兩組尿毒癥患者的心肌損傷標志物對比（±s）

組別研究組（n=75）對照組（n=75）t值P值CK-MB（mmol/L）治療前 治療后cTnT（ng/L）治療前 治療后50.2±5.6 50.3±4.9 0.116 0.908 24.6±5.6 31.5±5.0 7.960＜0.001 30.8±6.3 30.7±5.9 0.100 0.920 21.5±4.8 25.6±5.0 5.123＜0.001 BNP（ng/L）治療前 治療后2 096.6±155.6 2 097.0±149.8 0.016 0.987 662.4±75.0 952.6±100.4 20.054＜0.001

2.3 兩組尿毒癥患者心血管鈣化情況比較

研究組發生心血管鈣化26例，對照組39例，研究組心血管鈣化率34.67%較對照組52.00%更低，差異有統計學意義（χ2=4.588,P=0.032）。

2.4 兩組尿毒癥患者不良反應對比

治療期間，研究組出現食欲不振2例、惡心嘔吐1例、皮疹1例、嗜睡2例，對照組出現食欲不振3例、惡心嘔吐1例、嗜睡1例。不良反應發生率對比中，研究組8.00%與對照組6.67%差異無統計學意義（χ2=0.098,P=0.754）。

3 討論

慢性腎功能衰竭簡稱為慢性腎衰，是指各類腎臟疾病致使腎功能進展性不可逆的減退，直到喪失所有功能的一系列癥狀與代謝紊亂所組成的綜合征[4-5]。尿毒癥是指慢性腎衰進展至終末階段，其不屬于獨立的疾病，而是各種晚期腎病的一組臨床綜合征[6-7]。目前，血液透析是治療尿毒癥的主要手段，現階段的血液凈化技術可以有效延長患者的生存期，但對于殘余腎功能的保護作用有限，且易并發甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂等問題[8-9]。因此，探尋一種可靠且安全的方案保證尿毒癥患者的治療效果十分必要。

HFHD屬于新型的血液透析技術，該技術通過高通量透析設備對透析容量予以控制，進一步增強透析膜通過性與擴散性，并利用對流、彌散、吸附結合等方式清除溶質[10]。HFHD具有較高的生物相容性，相較于傳統血液透析治療，其孔徑大、厚度薄，可以提高大分子與中分子溶質的清除效果[11-12]。復方α酮酸是由多種氨基酸復合而成的藥物，含有酮氨基酸鈣4種、氨基酸5種與羥氨基酸鈣1種，其利用轉氨基與氨基化作用為尿毒癥患者提供了人體必需的氨基酸類物質[13]。同時，該藥可以結合于部分尿素氮，繼而形成必需氨基到，阻斷體內蛋白質的分解過程途徑，調節代謝性酸中毒與氨基酸代謝水平，繼而保障患者的營養狀態[14]。此外，復方α酮酸具有轉氨基作用，可以維持體內正氮平衡，抑制細胞內磷釋放入血，且該藥作為磷結合劑，進入腸道后能夠結合于磷，進一步減少腸道對于磷的吸收，最終降低血尿毒透析治療患者的血磷水平，調節鈣磷代謝[15]。王青等[16]將65例尿毒癥患者作為觀察組，給予HFDH聯合復方α酮酸治療，結果顯示該組總有效率95.38%較單純HFDH治療的對照組81.54%更高（P＜0.05）。周萍[17]選擇104例尿毒癥患者作為研究對象，將其分為單純行血液凈化治療的對照組52例與血液凈化聯合復方α酮酸治療的觀察組52例，結果顯示觀察組治療的總有效率為88.46%高于對照組為69.23%（P＜0.05），其認為血液凈化聯合復方α酮酸可以有效提升尿毒癥患者的總有效率，使臨床療效更為理想。該文研究結果與上述結果相近，在治療的總有效率比較中，研究組94.67%較對照組81.33%更高 （P＜0.05）。結果說明，HFHD可以有效清除患者體內的大分子與中分子毒素，而復方α酮酸具有調整體內正氮平衡與糾正體內鈣磷代謝等作用，二者結果進一步增強了整體治療效果。

有學者認為，80%的尿毒癥患者存在甲狀膀腺素分泌亢進，且結合于對應受體后，進一步降低了細胞內的鈣離子水平，干擾蛋白激酶C而誘發心肌細胞肥大、增生、鈣化[18]。血清CK-MB、cTnT、BNP是臨床常見的心肌損傷標志物，可以有效反映出心肌的損傷情況[19]。張薇等[20]對84例尿毒癥患者分別應用了單純HFHD治療與HFDH聯合復方α酮酸治療，結果顯示聯合治療組心血管鈣化率42.86%較單純HFHD治療組57.14%更低（P＜0.05）。該文結果顯示，研究組心血管鈣化率34.67%較對照組52.00%更低（P＜0.05）。同時，治療6個月后研究組CK-MB（24.6±5.6）mmol/L、cTnT（21.5±4.8）ng/L、BNP（662.4±75.0）ng/L較對照組 （31.5±5.0）mmol/L、（25.6±5.0）ng/L、（952.6±100.4）ng/L更 低 （P＜0.01）。 可 見 ，HFDH聯合復方α酮酸進一步抑制了心肌損傷，究其原因可能與復方α酮酸改善了患者的代謝狀況，HFHD則具有較好的生物相容性，可以抑制炎性介質釋放，改善脂代謝作用，繼而緩解心肌損傷與心血管鈣化。從該研究結果中的不良反應發生率情況來看，研究組8.00%與對照組6.67%差異無統計學意義（P>0.05）。結果說明在HFDH的基礎上聯合應用復方α酮酸并未影響患者的治療安全性。

綜上所述，HFHD與復方α酮酸協同治療尿毒癥具有顯著的效果，并可以有效改善心肌損傷標志物。