闌尾炎并闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)后遲緩埃格特菌血流感染的診斷及治療（附1例報(bào)告）

蔣舒明，王登朝，鄂建飛，陳宗耀

1 德陽市人民醫(yī)院病理科，四川德陽618000；2 德陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

遲緩埃格特菌是一種專性厭氧、無動(dòng)力、無芽孢的革蘭氏陽性桿菌，1935年由Arnold H.Eggerth從人糞便中分離出來［1］，先后被命名為蘭氏擬桿菌和香菇真桿菌，1999年經(jīng)過遺傳序列分析后更名為遲緩埃格特菌［2］。遲緩埃格特菌通常定植于人體胃腸道、女性生殖道、口腔和前列腺等部位，國外已有文獻(xiàn)［3-5］報(bào)道該菌引起人多部位感染的病例，甚至有文獻(xiàn)［6］證明其引起感染的總體死亡率為36%～43%，其致病性不容忽視。目前有關(guān)遲緩埃格特菌致血流感染在國內(nèi)尚未見報(bào)道，本研究結(jié)合1例闌尾炎并闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)后遲緩埃格特菌血流感染患者的診治經(jīng)過，總結(jié)闌尾炎并闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)后遲緩埃格特菌血流感染的有效診斷及治療方法。

1 資料分析

患者，男，80歲，以右下腹疼痛伴發(fā)熱于2020年7月30號入院。入院前7 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，自行口服藥物后癥狀未緩解。入院時(shí)體溫38.2 ℃，降鈣素原0.24 ng/mL、白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.01×109/L、中性粒細(xì)胞占比81.4%、超敏C 反應(yīng)蛋白159.19 mg/L、血糖19.85 mmol/L，凝血功能、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無異常。腹部超聲檢查見右下腹約0.7 cm 指狀弱回聲，可見范圍約5.3 cm×2.9 cm 不規(guī)則弱回聲區(qū)，周邊腸系膜回聲增強(qiáng)。腹部CT 檢查結(jié)果顯示闌尾近端增粗，遠(yuǎn)端顯示欠清，周圍見不規(guī)則團(tuán)狀囊性低密度影，初步診斷為闌尾炎并闌尾周圍膿腫。因?yàn)榛颊叽嬖陉@尾周圍膿腫形成，不適合進(jìn)行手術(shù)切除治療，入院后行經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫造影及置管引流術(shù)治療，術(shù)后以頭孢唑肟進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后4 h患者突發(fā)持續(xù)性寒戰(zhàn)，體溫40.1 ℃，降鈣素原升至42.3 ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.61×109/L、中性粒細(xì)胞占比92.4%、超敏C 反應(yīng)蛋白100.1 mg/L，判斷患者有血流感染表現(xiàn)，抽血送檢雙套血培養(yǎng)以明確病原菌，同時(shí)更換抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦（2g ivgtt q8h）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，治療1 d 后患者體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第3天，患者臨床癥狀緩解，復(fù)查降鈣素原降至8.34 ng/mL，無畏寒發(fā)熱等臨床癥狀，同時(shí)患者血培養(yǎng)在孵育45 h 和51 h 后雙側(cè)厭氧瓶分別報(bào)陽，涂片均為革蘭陽性桿菌，提示患者為革蘭陽性桿菌血流感染。術(shù)后第6 天，患者血培養(yǎng)分離菌株經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析儀鑒定為遲緩埃格特菌，鑒定分值為2.19，為高置信度結(jié)果?；颊哐?培養(yǎng)分離菌株質(zhì)譜圖見圖1。

圖1 患者血培養(yǎng)分離菌株質(zhì)譜圖

2020年8月7日，將患者血培養(yǎng)分離菌株送四川金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行16S rRNA 基因序列分析，2020年8月13日回報(bào)基因序列結(jié)果，將基因序列在NCBI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行BLAST比對分析，與遲緩埃格特菌（Eggerthella lentastrain DSM 2243）相似度達(dá)100%，鑒定為遲緩埃格特菌。

經(jīng)頭孢哌酮/舒巴坦持續(xù)治療，術(shù)后第8 天，患者體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常水平，降鈣素原降至0.47 ng/mL；術(shù)后第9 天，復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，患者出院。

2 討論

研究［7-8］顯示，遲緩埃格特菌所引起的感染有血流感染、脊柱炎、肝膿腫、腰肌膿腫等，也與細(xì)菌性陰道病和兒童闌尾炎有關(guān)，其中血流感染報(bào)道最多，不及時(shí)進(jìn)行有效的治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。文獻(xiàn)［3，9］報(bào)道，遲緩埃格特菌致血流感染時(shí)，患者血培養(yǎng)經(jīng)Bact/ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間從18 h～72 h 不等，中位時(shí)間是65.5 h，與本研究患者血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間類似，主要是因?yàn)樵摼L緩慢所致，而且遲緩埃格特菌培養(yǎng)通常需要48～72 h 才能培養(yǎng)出肉眼可見的菌落，雖然目前的快速鑒定技術(shù)如基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜在鑒定遲緩埃格特菌有快速準(zhǔn)確的特點(diǎn)［10］，但是從送檢血培養(yǎng)到菌株鑒定長達(dá)100 h 的診斷過程常會(huì)延誤患者的治療，所以經(jīng)驗(yàn)性治療就顯得尤為重要，積極總結(jié)該菌血流感染的臨床特征和抗感染方案能為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。

一項(xiàng)總結(jié)了33 例遲緩埃格特菌血流感染病例的臨床研究［9］發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)主要的臨床癥狀是發(fā)熱、腹痛、嘔吐和腹瀉，其占比分別為81.8%、63.6%、34.4%和24.2%，除發(fā)熱外，其他均表現(xiàn)為胃腸道癥狀。同樣，來自加拿大的一項(xiàng)研究［11］證明，在95例遲緩埃格特菌引起血流感染的病例中，患者發(fā)熱、發(fā)熱、腹痛、嘔吐和腹瀉的占比分別是68.4%、66.3%、40%和19.8%，雖然不能排除因?yàn)樗^察到的病例資料的不足所導(dǎo)致的局限性，我們依然可以推測胃腸道疾病是遲緩埃格特菌血流感染的高危因素，其原因可能是遲緩埃格特菌可正常定植于人體胃腸部位，當(dāng)局部炎癥破壞黏膜屏障可導(dǎo)致該菌侵入血流導(dǎo)致感染。但是需要注意的是，在來自加拿大的研究［11］中，70.5%的遲緩埃格特菌血流感染患者有胃腸道疾病，其中闌尾炎占比最高，達(dá)32.8%，所以對于闌尾炎患者尤其應(yīng)警惕該菌引起的血流感染。此外，遲緩埃格特菌血流感染常見的合并癥還有褥瘡、糖尿病和腫瘤等［3，11-14］。在一項(xiàng)針對腫瘤患者的研究［15］中，幾乎50%的病例在沒有任何確定的感染部位的情況下發(fā)現(xiàn)了遲緩埃格特菌血流感染，所以對于患有血液病、實(shí)體腫瘤、糖尿病和心血管疾病的患者也是遲緩埃格特菌引起的血流感染的高危因素。

由于臨床病例報(bào)道較少，所以在抗菌藥物的選擇上還沒有形成統(tǒng)一的共識，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也不盡相同，諸多文獻(xiàn)［3，8-9，16］證明遲緩埃格特菌對甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、克林霉素和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高，而對青霉素常常表現(xiàn)為耐藥。對于頭孢菌素類抗菌藥物，一項(xiàng)總結(jié)了152例病例的研究［8］發(fā)現(xiàn)，遲緩埃格特菌對頭孢曲松和頭孢噻肟均耐藥，所以頭孢菌素類抗菌藥物對于該菌的療效并不理想。值得注意的是，經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林/他唑巴坦治療遲緩埃格特菌血流感染被證明是增加患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以懷疑是遲緩埃格特菌血流感染時(shí)這一抗菌藥物要慎重選用。目前關(guān)于頭孢哌酮/舒巴坦對遲緩埃格特菌引起血流感染的療效尚未見報(bào)道，本研究患者先使用頭孢唑肟治療無效，而使用頭孢哌酮/舒巴坦之后癥狀很快緩解，證明其對于治療遲緩埃格特菌血流感染是有效的。當(dāng)然也需要更多臨床數(shù)據(jù)的證實(shí)，由于條件所限，沒有進(jìn)行藥物的敏感性檢測是本報(bào)道的不足之處。

總之，闌尾炎并闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)后遲緩埃格特菌血流感染的主要臨床癥狀是發(fā)熱，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析和16S rRNA基因序列分析均可用于遲緩埃格特菌菌種鑒定，但鑒定時(shí)間較長，提前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療十分必要，頭孢哌酮/舒巴坦是治療闌尾炎并闌尾周圍膿腫置管引流術(shù)后遲緩埃格特菌血流感染的有效抗菌藥物之一。