接受血管內治療的急性腦梗死患者預后影響因素分析

杜誠，葉新春，張衛，沈達勇，花放

徐州醫科大學附屬醫院神經內科，江蘇徐州221000

急性腦梗死發病率、致殘率、致死率高，其治療關鍵在于盡早完全開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，常規治療措施包括靜脈溶栓、動脈溶栓、支架取栓、抽吸取栓、球囊成形、支架植入術等。國內外相關指南［1］對特定人群的取栓治療給予最高級別的推薦。但是，有隨機對照試驗顯示，血管內治療（EVT）后90 d 改良Rankin 評分量表（mRS）評分0～2 分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%［2］，提示對于患者應更加嚴格地進行篩選。實現再灌注是急性腦梗死改善預后的關鍵，然而無效再通和有害再通可能是取栓再通患者預后不良的原因。非腦部并發癥、EVT 后腦部并發癥（出血轉化、再閉塞、缺血再灌注損傷等）、腦梗死本身（缺血半暗帶、側支循環）或多種因素共同作用所導致的患者預后不良尚需進一步研究。綜合既往研究［3］，高血糖、高基線NIHSS 評分、出血轉化、大的梗死體積、高齡、不良的側支循環是取栓預后不良的獨立預測因素。研究［4］顯示，EVT 前有缺血半暗帶的患者有望取得良好的預后，用組織窗代替傳統時間窗指導進行腦卒中患者的EVT 具有更多的優勢。然而，各種預后預測指標都有其自身的局限性。本研究分析了接受EVT 的急性腦梗死患者的預后影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2020年6月徐州醫科大學附屬醫院收治的接受EVT 的急性腦梗死患者115 例。納入標準：①年齡在18 歲以上。②前循環閉塞發病6 h 內；或前循環閉塞發病在6～24 h，經過嚴格的影像學篩選符合梗死面積與NI?HSS評分不匹配或梗死面積與缺血半暗帶區錯配較大標準［5］；或發病24 h內的后循環閉塞患者［6］。③經CT 檢查排除顱內出血、蛛網膜下腔出血。④影像學檢查證實為大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者。⑤患者或法定代理人簽署手術知情同意書。排除標準：①若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌癥標準［7］。②活動性出血或已知有明顯出血傾向者。③合并嚴重心、肝、腎功能不全者。④血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L 的患者。⑤藥物無法控制的嚴重高血壓（>180/100 mmHg）患者。⑥有明確的對比劑過敏史者。⑦入組其他臨床試驗的患者。符合條件的患者采取局麻，必要時予以藥物鎮靜后開始全腦數字減影血管造影術（DSA）。穿刺股動脈，置入導管鞘，明確責任血管，評估側支循環建立情況；將導引導管置入責任動脈，在微導絲引導下將微導管及支架置于責任動脈靜置5～10 min，必要時多次取栓，然后回撤支架與微導管。可配合指引導管內的回抽減少血栓逃逸，增加取栓效率。取栓后行DSA復查顯示血管狹窄率≥70%者或狹窄影響遠端血流或導致反復再閉塞時行球囊擴張；出現狹窄段回縮或夾層形成者行支架置入；支架釋放后出現血管壁毛糙、急性血栓形成者或明確串聯病變或原位狹窄病變，經微導管注入糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑替羅非班，以確保閉塞動脈通暢；或單用中間導管或抽吸導管的抽吸完成血管再通。發病6 h 內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受機械取栓的患者，經過嚴格評估后可選擇尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動脈溶栓。EVT 后需立即復查頭顱CT，并轉入ICU 或卒中單元病房監護與治療，若出血轉化的血腫量較大或腦中線移位明顯或腦積水時，由神經外科會診，必要時行去骨瓣減壓或穿刺引流術。若面罩吸氧下脈搏血氧飽和度不能維持，痰液多或意識障礙程度重、呼吸衰竭，則盡早行氣管插管，必要時進行氣管切開。術后3 個月使用mRS 評估患者預后情況，分為預后良好組（mRS 評分為0～2 分）和預后不良組（mRS 評分為3～6分）。

1.2 預后良好組和預后不良組急性腦梗死患者一般資料、EVT 相關指標、術后并發癥及治療、轉歸資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病或糖耐量異常、房顫、冠心病）、責任血管等一般資料，治療方法（支架取栓、動脈溶栓、抽吸取栓、橋接治療、球囊擴張或支架置入、替羅非班局部給藥）、發病至股動脈穿刺時間（OPT）、EVT 操作時間、取栓次數、血管再通率、出血轉化發生率、術前NIHSS 評分、術后24 h NIHSS 評分、NIHSS 評分變化量（ΔNIHSS=術后24 h NIHSS 評分-術前NIHSS 評分）、發病0～6 h的中性粒細胞與淋巴細胞計數比值（NLR）（NLRT0）、發病6～24 h 的NLR（NLRT1）及NLR變化量（ΔNLR=NLRT1-NLRT0）等EVT 相關指標，肺炎、嚴重腦水腫、腦積水、應激性潰瘍、甲亢危象、泌尿系感染、心跳呼吸驟停、繼發性癲癇等術后并發癥及有創機械通氣、院內死亡、接受去骨瓣減壓或血腫穿刺引流治療等治療及轉歸資料。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以±s表示，比較用兩獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，比較用秩和檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用多因素Logistic 回歸分析法分析接受EVT 的急性腦梗死患者預后影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、EVT 相關指標、術后并發癥及及治療資料資料比較 預后良好組患者45 例，其中男33 例、女12 例，年齡（61.4 ± 13.5）歲，合并高血壓23 例、合并糖尿病或糖耐量異常6 例、合并房顫17 例、合并冠心病5 例，責任血管為頸內動脈13 例、大腦中動脈20 例、頸內-大腦中動脈7 例、椎基底動脈5 例；支架取栓18 例、動脈溶栓6 例、抽吸取栓6例、橋接治療16 例、球囊擴張或支架置入6 例、替羅非班局部給藥10 例，OPT 310.0（260.0，365.0）min，EVT 操作時間95.0（60.0，120.0）min，取栓次數1.0（0.0，2.0）次，血管再通率84.4%（38/45），出血轉化發生率26.7%（12/45），術前NIHSS 評分14.0（12.0，20.0）分、術后24 h NIHSS 評分13.0（9.0，18.0）分、ΔNIHSS 評分2.0（-3.0，5.0）分，NLRT0為5.8（2.9，7.4）、NLRT1為6.7（4.2，10.2）、ΔNLR 為1.4（-0.7，5.2）；45 例 患 者 中，發 生 肺 炎35 例（77.8%）、嚴重腦水腫8 例（17.8%）、腦積水1 例（2.2%），有創機械通氣3 例（6.6%），接受去骨瓣減壓或穿刺引流2 例（4.4%），未發生應激性潰瘍、甲亢危象、泌尿系感染、心臟呼吸驟停、繼發性癲癇及院內死亡。

預后不良組患者70 例，其中男37 例、女33 例，年齡（66.5 ± 11.5）歲，合并高血壓17 例、合并糖尿病或糖耐量異常11 例、合并房顫32 例、合并冠心病13 例，責任血管為頸內動脈6 例、大腦中動脈32 例、頸內-大腦中動脈15例、椎基底動脈17例；支架取栓36 例、動脈溶栓11 例、抽吸取栓9 例、橋接治療24例、球囊擴張或支架置入11 例、替羅非班局部給藥11 例，OPT 316.0（246.0，387.0）min，EVT 操作時間（132.0 ± 54.0）min，取栓次數（2.1 ± 1.0）次，血管再通率60.0%（42/70），出血轉化發生率54.3%（38/70），術前NIHSS 評分19.0（15.0，26.0）分、術后24 h NIHSS 評分36.0（17.0，36.0）分、ΔNIHSS 評分3.0（0.0，13.0）分，NLRT06.4（3.2，11.1）、NLRT111.4（5.8，18.3）、ΔNLR 2.9（-0.3，9.2）；70 例患者中，發生肺炎67 例（95.7%）、嚴重腦水腫41 例（58.6%）、腦積水3 例（4.3%），應激性潰瘍5 例（7.1%）、甲亢危象1 例（1.4%）、泌尿系感染各1 例（1.4%）、心臟呼吸驟停7例（10.0%）、繼發性癲癇3例（4.3%）；有創機械通氣55例（78.6%）、接受去骨瓣減壓或穿刺引流11例（15.7%），院內死亡6例（8.6%）。

其中，預后不良組性別、年齡、EVT操作時間、取栓次數、術前NIHSS 評分、術后24 h NIHSS 評分、ΔNIHSS 評分、NLRT1及發生肺炎、有創機械通氣、嚴重腦水腫等資料與預后良好組相比，P均<0.05。

2.2 接受EVT 的急性腦梗死患者預后影響因素以是否預后良好為因變量，以單因素分析中有統計學差異的指標為自變量，自變量分別為性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、EVT 操作時間、取栓次數、血管再通率、出血轉化發生率、術前NIHSS 評分、術后24 h NIHSS評分、NLRT1及發生肺炎（賦值：是=1，否=0）、有創機械通氣（賦值：是=1，否=0）、嚴重腦水腫（賦值：是=1，否=0），采用條件向前法排除無關因素，Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、有創機械通氣、嚴重腦水腫和術后24 h NIHSS 評分是接受EVT的急性腦梗死患者的預后影響因素，見表1。

表1 接受EVT的急性腦梗死患者預后影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

既往研究認為，EVT 在符合嚴格篩選標準的情況下，短期預后不容樂觀，效果因人而異，應減少無效開通，最大限度地使患者獲益。本研究結果顯示，年齡、有創機械通氣、嚴重腦水腫和術后24 h NIHSS評分是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。

年齡增長可促使血管彈性變差，加重動脈粥樣硬化，血管內皮細胞的正常功能受損，導致血管出現缺血時無法順利建立有效代償及側支循環。高齡患者癥狀及體征不典型，基礎疾病多，發病快、病程短，易引起水電解質紊亂，易發生并發癥及全身衰竭使預后變差。此外，隨著年齡的增長，Myla I 型主動脈弓的比例降低，Myla Ⅱ型和Ⅲ型主動脈弓的比例增加，主動脈弓上分支的銳角和迂曲的發生率升高。由于動脈越迂曲，介入器械越不易完全到位，且支架回收時在動脈內運行路徑較長，容易造成血栓脫落或拉碎血栓造成栓子逃逸，導致再灌注時間延長、再閉塞或取栓困難，預后差。

腦卒中引起的免疫抑制易產生肺炎，預后不良的患者往往肺炎重，出現時間較早，意識障礙較重，呼吸道分泌物較多且不能自行咳出，出現嚴重的呼吸衰竭、心臟驟停等，最終需要進行有創通氣治療。研究［7］顯示，卒中相關性肺炎（SAP）可致痰液較多導致呼吸衰竭，鼻導管或面罩吸氧若不能改善氧合，需要痰液引流者需置入人工氣道，評估1～2 周可以改善者予以氣管插管，否則需給予氣管切開。SAP 最常發生在7 d 之內，而一半以上的SAP 事件發生在2～3 d 內［8］。機械通氣可出現并發癥如呼吸機相關肺損傷、循環功能障礙、呼吸機相關性肺炎等。肺炎會導致血液中D-二聚體水平上升，提高血黏度，影響腦灌注；缺氧和CO2潴留均會使腦血管擴張，缺氧可損傷血管內皮細胞，形成腦水腫，進一步加重腦缺血缺氧，進而影響預后。本研究結果顯示，有創機械通氣是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預后的獨立危險因素，提示降低肺部感染的發生率及嚴重程度可改善預后。

伴腦水腫的大面積腦梗死患者的病死率可達20%～30%，絕大部分存活的患者仍遺留有嚴重的神經功能殘疾。嚴重腦水腫可破壞血腦屏障，主要是細胞間緊密連接的破壞，血漿中的大分子如白蛋白、IgG 等可泄漏至血管外，造成血管源性腦水腫。嚴重腦水腫可導致出血轉化，因內皮細胞的完全破壞使毛細血管結構破壞而出現血液外漏，與腦梗死不良的預后相關［9］。腦水腫壓迫正常腦組織可引起一系列臨床綜合征，并可進展成腦疝，危及生命。腦水腫是腦缺血再灌注損傷后最明顯的改變之一，影響再灌注的原因有很多，如側枝循環、發病時間窗、梗死核心等，除了患者的個體差異外，介入操作者的技術水平也是重要的影響因素。在取栓過程中，取栓次數越多越易造成血管內膜損傷，從而繼發血栓形成或出血轉化。本研究發現，嚴重腦水腫是影響接受EVT 的急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。因此，應盡早實現血管再通，減少再閉塞，減輕腦水腫以改善患者的預后。

NIHSS評分不僅反映了患者初始病情的嚴重程度，還間接地反映了梗死病灶位置和核心體積，NI?HSS 評分每增加1 分，預后良好的可能性降低17%。本研究顯示，術后24 h NIHSS 評分是接受EVT 的急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。本研究入組的患者EVT 術前NIHSS 評分均≥15 分，屬于重度卒中，而術后24 h NIHSS 評分可初步反映EVT 的效果。部分患者ΔNIHSS 為負值表示EVT 明顯改善癥狀，但較多患者EVT 術后24 h 癥狀并無明顯好轉。我們認為，應在治療時間窗內盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注，序貫標準內科治療。

綜上所述，年齡、有創機械通氣、嚴重腦水腫、術后24 h NIHSS 評分是接受EVT 的急性腦梗死患者的預后影響因素。年齡越大、接受有創機械通氣治療、術后出現嚴重腦水腫和術后24 h NIHSS 評分越高，患者預后越差。