“一科一特色”式護理在存在營養不良風險慢性腎臟病患者中的應用

周卉婷 李 蓓 史曉艷 胡 芳

南京市中醫院腎病科，江蘇南京 210022

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）指患者腎損害或腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持續至少3 個月。2012年中國慢性腎臟病患病率調查研究顯示，我國成年人群中CKD 的總患病率為10.8%，患者數超過1億[1]。在治療康復中，CKD 患者由于食欲缺乏、飲食中限制蛋白攝入和蛋白尿的丟失等導致蛋白質及能量攝入不足，是營養不良的高風險人群[2]，有9.6%的終末期腎病患者并存中重度營養不良[3]。應在保護腎功能基礎上糾正患者營養不良。”一科一特色”式護理是在”以患者為中心”的護理服務理念，圍繞”改革護理模式，提供優質服務，提高護理水平宗旨”的護理模式。為探討“一科一特色”式護理在存在營養不良風險的CKD患者的應用效果，本研究選取南京市中醫院收治存在營養不良風險的慢性腎臟病患者各30 例進行分組研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—6月南京市中醫院收治的營養不良風險的30 例CKD 患者為對照組，另選取2020年7—12月南京市中醫院收治營養不良風險的30 例CKD 患者為觀察組。納入標準：①年齡18～80 歲；②符合CKD 臨床診斷標準[4]；③營養風險篩查NRS-2002 評分≥3 分；④可經口或鼻喂養管進食者；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書；⑥本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①嚴重胃腸道反應者；②惡性腫瘤者；③自動放棄治療者；④認知功能障礙或嚴重精神疾病者。對照組中，男18 例，女12 例；年齡37～80歲，平均（66.33±5.38）歲；病程2～7年，平均（3.62±0.41）年；文化程度：包括小學及初中11 例，高中及以上19 例。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡32～80 歲，平均（62.21±5.68）歲；病程2～8年，平均（3.67±0.45）年；文化程度：包括小學及初中13 例，高中及以上17 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，接受CKD 針對性治療，在治療同時分別接受如下護理。

1.2.1 對照組 采用常規護理，包括健康宣教、藥物指導、心理護理等，指導患者采用正確的飲食方式，保障充足能量攝入，糾正營養不良，及時處理并發癥。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采取“一科一特色”式護理。具體方法如下。①建立慢性腎臟病“一科一特色” 護理小組：由護士長、護理組長與高年資責任護士組成，制定“一科一特色“護理方案，并組織培訓及通過考核后實施護理方案。②飲食治療：a.個性化膳食營養指導。對患者進行一對一飲食指導，包括飲食原則等；用慢性病管理系統評價患者攝入的營養成分，結合實驗室指標調整患者飲食；讓量化的膳食落到實處，具體到患者每天喝多少毫升水，每餐能攝入多少蛋白質；向患者發放控鹽勺、定量油壺等測量工具；定期組織講課，包括適合患者攝取的食物、合理飲食搭配策略等。b.飲食宣教形式多樣。主要通過口頭宣教、發放宣傳手冊、微信公眾號、播放視頻等方式，對營養供給和營養不良等的知識進行宣傳講解。c.在慢性腎病飲食治療原則上，予以辨證施食，個體調整。脾腎陽虛者可食黃芪鯽魚湯；腎虛濕濁者可食羊肉芹菜煲；氣陰兩虛者可食蟲草燉老鴨；肝腎陰虧者可常食木耳果仁粥。③根據患者病情實施中醫外治療法：a.中藥保留灌腸。灌腸方由生大黃、煅牡蠣、丹參、六月雪組成，水濃煎至200～250 mL，用紗布濾去藥物殘渣，每日午飯后3 h 保留灌腸1 次。b.中藥貼敷。吳茱萸、半夏、生大黃、黃芪、白醋適量，將藥物均勻地攤開在面積大小2 cm×2 cm 的綿紙上，厚度1～2 cm，四周反折，將藥貼覆蓋于腎腧脾腧穴，貼敷4～6 h 后取下，1次/d。c.耳穴壓豆。選取“心、腎、神門、交感”4 個穴，每次單耳貼壓，雙側耳郭交替進行，指導患者用手指每日自行按壓刺激3～5 次，每次每穴按壓3 min。d.情志護理。根據患者主訴和表現分析患者病情，根據中醫情志理論開導患者，通過按摩、推拿等方式緩解患者生理的痛苦和不適，調節患者生理和精神狀態。e.音樂療法。以選聽《姑蘇行》《化蝶》《心花怒放》《第四交響曲》《藍色的多瑙河》等曲目，以舒暢患者心情、緩解急躁情緒，增強其希望與信心。④健康宣教：每周開展1次講座，并發放健康宣教手冊，對疾病形成、發病因素、發展過程、治療干預、后期預防等相關知識進行健康指導。

1.3 觀察指標及評價標準

在護理結束后、患者出院前，比較兩組的以下指標。

①檢測兩組干預后腎功能指標，包括血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量，使用貝克曼公司unicel DXC800型全自動生化分析儀，配套試劑，采用酶法檢測，用無抗凝血清管取清晨空腹血液作為標本。②觀察兩組出院時營養狀態：采用簡易營養評價法（mini-nutritional assessment，MNA）[5]，該量表包括人體測量指標、整體評估、膳食評估、主觀評定四個維度18 個問題，總分≥24 分為營養狀況良好；17≤總分≤23.5 分為存在發生營養不良危險性；總分＜17 分為營養不良。生化指標：血清白蛋白（albnmin，ALB）、前白蛋白（preaalbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TF）。③記錄兩組的并發癥的發生情況：④采用CKD 自我管理行為量表[6]對患者進行評價，該量表包括遵從醫囑服藥、尿酸監測等6個維度，26 個條目。采用5 點記分方法，5～1 分分別表示完全做到、經常做到、有時做到、很少做到和完全沒做到。評價標準：所有條目分數累積為總分，總分越高說明自我管理行為越好。⑤住院滿意度：采用醫院優質護理服務滿意度調查表讓患者進行評價，調查表包括12 個項目內容，每項設定為滿意、一般和不滿意3 個等級，有一項一般或不滿意評價該例為一般或不滿意，總滿意度=（滿意+一般）例數/總例數100%。問卷內部一致性信度為0.875，重測信度0.838，表明問卷良好的穩定性與可靠性。共計發放問卷60 份，回收有效問卷60 份，問卷回收率100%。

1.4 統計學方法

采用SPS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后腎功能的比較

觀察組干預后的血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預后腎功能的比較（±s）

表1 兩組干預后腎功能的比較（±s）

組別例數血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）24 h 尿蛋白量（g/24 h）觀察組對照組t 值P 值30 30 503.37±78.26 627.75±71.48 2.248＜0.01 21.56±4.93 24.13±6.5 2.737＜0.05 1.28±0.36 1.82±0.27 2.121＜0.01

2.2 兩組干預后營養狀況的比較

觀察組干預后的營養狀態好于對照組，血清ALB、PA 高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2～3）。

表2 兩組干預后營養狀況的比較[n（%）]

表3 兩組血清ALB、PA、TF 的比較（±s）

表3 兩組血清ALB、PA、TF 的比較（±s）

組別例數ALB（g/L）PA（mg/dL）TF（g/L）觀察組對照組t 值P 值30 30 38.62±3.63 33.28±3.52 2.080＜0.01 364.12±38.26 301.23±35.71 2.325＜0.01 3.82±0.98 3.69±0.51 0.188＞0.05

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率為16.66%，低于對照組的53.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組干預前后自我管理得分的比較

兩組干預前的自我管理行為得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后的自我管理行為得分高于干預前，且觀察組干預后的自我管理行為得分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組干預前后自我管理行為得分的比較（分，±s）

表5 兩組干預前后自我管理行為得分的比較（分，±s）

組別自我能力管理飲食控制規律鍛煉尿酸的監測處理高低蛋白血癥對照組（n=30）干預前干預3 個后t 值P 值觀察組（n=30）干預前干預后t 值P 值72.68±16.27 84.21±13.47 1.122＜0.05 17.36±5.34 21.69±4.1 2.231＜0.05 11.48±4.84 13.28±3.77 3.341＜0.05 10.52±3.26 12.44±3.22 2.223＜0.05 14.21±4.52 16.02±4.52 3.301＜0.05 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預3 個月后比較值P 兩組干預3 個月后比較值73.54±15.93 90.21±15.87 1.479＜0.05 0.075＞0.05 2.630＜0.05 16.35±6.27 25.69±3.52 2.203＜0.05 0.063＞0.05 2.336＜0.05 10.62±5.22 15.38±5.47 2.221＜0.05 0.022＞0.05 2.109＜0.05 11.02±4.32 15.42±3.63 4.098＜0.05 0.107＞0.05 3.365＜0.05 13.71±3.45 18.62±3.41 3.339＜0.05 0.229＞0.05 3.552＜0.05

2.5 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

CKD 患者早期出現的臨床表現是消化道癥狀，食欲缺乏是CKD 患者常見的最早期表現。隨著病情進展，大量代謝廢物積累在體內，使CKD 患者出現嘔吐、厭食等癥狀，進而導致其營養不良，加重腎衰竭。針對CKD 這類特殊患者，其飲食行為會直接影響病情、生活質量、生存率。CKD 患者飲食和營養的干預非常重要。而在以往臨床治療，很多CKD 患者實際飲食情況往往與飲食原則有較大差距，對飲食治療依從性僅為21.1%～64.7%[7]。研究表明[8-11]，在傳統護理基礎上有針對性地采取營養護理措施可改善患者營養狀況，提高患者的生存質量，并在長期效應方面也有一定的促進作用。“一科一特色”式護理為深化“以病人為中心”的服務理念，提升護理服務內涵[12-14]。

本研究根據優質護理實施方案，結合護理工作實際，在基礎護理、健康宣教、用藥護理、心理護理、常規營養管理基礎上，向營養不良風險的CKD 患者實施個性化膳食營養指導及形式多樣飲食宣教，在慢性腎病飲食治療原則上予以辨證施食及中醫外治療法干預。結果顯示，觀察組干預后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量低于對照組，觀察組干預后的營養狀態好于對照組，血清ALB、PA 高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示采用“一科一特色“式護理能改善CKD 患者營養狀況。觀察組的并發癥總發生率為16.66%，低于對照組的53.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用該護理能降低營養不良發生率，提高其生活質量。兩組干預前的自我管理行為得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后的自我管理行為得分高于干預前，觀察組干預后的自我管理行為得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組護理總滿意度為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示給予“一科一特色”式護理與飲食控制干預能取得良好效果，其對提高患者自我管理行為及治療依從性有效果。這一研究結果與類似報道結果相近，劉敏等[15]采用數字五步管理法對慢性腎病營養不良患者進行管理，患者在干預后的營養狀態得到改善。

綜上所述，將“一科一特色”式護理應用在存在營養不良風險的CKD 患者護理，能降低并發癥發生率，提升患者自我管理能力，提高患者護理滿意度，讓更多患者受益。

本研究也存在一定的不足，如研究時間較短、所納入的病例數較少等，下一步有必要繼續開展大范圍、更長時段研究，以確認本研究方案的有效性。