甲狀腺術(shù)中應(yīng)用地塞米松局部給藥對喉返神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

鄧匯典 黃金龍 王 娟

江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

甲狀腺手術(shù)是目前治療甲狀腺良惡性疾病重要術(shù)式，廣泛切除可能會(huì)在一定程度上增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如吞咽困難、疼痛、長期發(fā)音障礙、喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷等，其中以RLN損傷最為常見，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、失聲、飲水嗆咳等，嚴(yán)重情況下則會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難甚至窒息[1]。甲狀腺手術(shù)中RLN 功能損傷原因較為復(fù)雜，如病變組織與周圍粘連、術(shù)者對手術(shù)入路不熟悉、手術(shù)操作時(shí)對組織過度縫扎、牽拉等因素及術(shù)后雙面水腫、血腫壓迫等均是甲狀腺手術(shù)中RLN 功能損傷重要因素[2]。RLN 損傷若得不到及時(shí)有效治療，會(huì)使患者出現(xiàn)呼吸困難、飲水嗆咳等癥狀，降低患者生活質(zhì)量[3]。因此，采取積極有效措施預(yù)防、干預(yù)甲狀腺手術(shù)中RLN 損傷成為近年研究熱點(diǎn)。現(xiàn)階段治療RLN 損傷主要有術(shù)中干預(yù)及術(shù)后修復(fù)兩種方式，術(shù)中解剖顯露RLN 的方式雖然可以減輕RLN 功能損傷，但并不能完全避免[4]。為降低甲狀腺術(shù)中對RLN 造成損傷，可于術(shù)中適當(dāng)予以患者藥物干預(yù)來保護(hù)RLN。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、減輕水腫等作用，可促進(jìn)堿性細(xì)胞生長因子合成，有利于RLN 功能恢復(fù)[5]。基于地塞米松藥物機(jī)制，猜測該藥物可用于甲狀腺手術(shù)中，以發(fā)揮保護(hù)RLN 作用。鑒于此，本研究探討甲狀腺術(shù)中應(yīng)用地塞米松局部給藥對RLN 功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年9月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的60 例甲狀腺占位性疾病患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量組（n=20）、低劑量組（n=20）與對照組（n=20）。高劑量組中，男12例，女8 例；年齡47～65 歲，平均（56.12±2.37）歲；甲狀腺腺瘤8 例（40.00%），甲狀腺癌5 例（25.00%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7 例（35.00%）；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均（21.54±0.75）kg/m2。低劑量組中，男11 例，女9 例；年齡45～68 歲，平均（56.51±2.21）歲；甲狀腺腺瘤7 例（35.00%），甲狀腺癌6 例（30.00%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7 例（35.00%）；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.13±0.65）kg/m2。對照組中，男13 例，女7 例；年齡46～66歲，平均（56.21±2.27）歲；甲狀腺腺瘤8 例（40.00%），甲狀腺癌5 例（25.00%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7 例（35.00%）；體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均（21.14±0.74）kg/m2。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺手術(shù)指征[5]；②術(shù)前聲帶正常；③無類固醇激素禁忌證；④依從性好，可配合完成本次研究者；⑤精神正常，可正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在頸部手術(shù)史；②合并影響RLN 功能的其他頸部病變；③合并肝衰竭、腎衰竭等重要器官疾病者；④合并消化性潰瘍患者；⑤術(shù)前近1 個(gè)月使用過類固醇藥物者；⑥合并認(rèn)知功能障礙者。所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

行全身麻醉，常規(guī)消毒后于患者頸部皮紋處切開，打開頸白線，分離甲狀腺，切除病灶，留置引流管，止血縫合。術(shù)中RLN 損傷分三種情況進(jìn)行治療。高劑量組予以地塞米松（福建省泉州海峽制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20190605，規(guī)格：1 mL：5 mg）5 mg 加入生理鹽水5 mL，充分混合后放入無菌紗布72164-04（國械注進(jìn)20163641368，能盛(上海)醫(yī)療器械科技咨詢有限公司）浸泡2 min，取出放于RLN 創(chuàng)面進(jìn)局部濕敷3 min。低劑量組予以地塞米松3 mg 加入生理鹽水5 mL，充分混合后放入無菌紗布浸泡2 min，取出放于RLN 創(chuàng)面進(jìn)局部濕敷3 min。對照組予以生理鹽水5 mL 局部濕敷RLN 創(chuàng)面3 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況：術(shù)后每周采用電子喉鏡[國械注進(jìn)20163064526，卡爾史托斯內(nèi)窺鏡（上海）有限公司]檢查患者聲帶活動(dòng)狀態(tài)；聲帶活動(dòng)正常：聲帶正常外展和內(nèi)收，發(fā)聲時(shí)聲門閉合無裂縫，吸氣時(shí)外展幅度基本對稱；不符合上述表述為聲帶未恢復(fù)。聲帶恢復(fù)率=恢復(fù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②聲音質(zhì)量：術(shù)后3 個(gè)月采集患者發(fā)音錄音，兩名以上主治醫(yī)師根據(jù)RLN 損傷主要表現(xiàn)改善情況將患者發(fā)音質(zhì)量分為4個(gè)等級：正常（患者無聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞、進(jìn)食嗆咳等情況）、明顯改善（患者發(fā)聲疲勞、嘶啞及進(jìn)食嗆咳等癥狀明顯減輕，可滿足日常交流需求）、改善（患者嘶啞、發(fā)聲疲勞及進(jìn)食嗆咳等癥狀有所改善，日常交流受限）、無改善（患者嘶啞、發(fā)聲疲勞及進(jìn)食嗆咳等癥狀未改善，無法正常交流）。總改善率=（正常+明顯改善+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況的比較

三組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組、低劑量組術(shù)后3 個(gè)月聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組、低劑量組術(shù)后3 個(gè)月聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率高于術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組聲術(shù)后3 個(gè)月帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率高于術(shù)后1個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組、低劑量組術(shù)后3 個(gè)月聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況的比較[n（%）]

2.2 三組聲音質(zhì)量的比較

高劑量組、低劑量組術(shù)后3 個(gè)月聲音質(zhì)量總改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組、低劑量組術(shù)后3 個(gè)月聲音質(zhì)量總改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組聲音質(zhì)量的比較[n（%）]

3 討論

外科手術(shù)是治療甲狀腺占位性病變的主要方法，通過將異常的甲狀腺組織與相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行完整切除后，達(dá)到保護(hù)甲狀旁腺結(jié)構(gòu)、功能，維護(hù)和改善聲音及吞咽功能的目的，對甲狀腺腫瘤等疾病治療效果較好，但傳統(tǒng)的手術(shù)方案出血量多、RLN 功能損傷概率較高，且會(huì)留下瘢痕，影響患者美觀[6-7]；經(jīng)甲狀腺手術(shù)后80%的患者會(huì)發(fā)生暫時(shí)性發(fā)音障礙，RLN 是控制發(fā)音的主要神經(jīng)，甲狀腺術(shù)后RLN 功能損傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗓音障礙的常見因素[8]。相關(guān)研究顯示，小切口手術(shù)可將RLN 充分暴露，降低患者RLN 出現(xiàn)功能損傷的概率，但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)RLN 功能損傷[8-9]。因此，如何降低甲狀腺手術(shù)患者的RLN 功能損傷一直是外科研究重點(diǎn)。

RLN 功能損傷后，部分致炎因子被激活，誘發(fā)神經(jīng)炎癥，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫與疼痛癥狀[10]。糖皮質(zhì)類激素藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，地塞米松作為一種糖皮質(zhì)激素可抑制磷酸酯酶、阻礙炎癥反應(yīng)釋放環(huán)氧化酶及脂氧合酶，同時(shí)可減少緩激肽及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放量，從而達(dá)到抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛的作用，已有研究證實(shí)甲狀腺術(shù)中采用地塞米松藥物干預(yù)對RLN有一定的保護(hù)作用[11-12]。Exarchos 等[13]研究報(bào)道，將地塞米松用于甲狀腺手術(shù)中可有效促進(jìn)RLN 功能恢復(fù)。但目前關(guān)于具體何種藥物劑量地塞米松用于甲狀腺術(shù)中對RLN 功能恢復(fù)更好尚未證實(shí)，具體結(jié)論尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。本研究主要以觀察不同劑量地塞米松用于恢復(fù)RLN 功能的效果，分別應(yīng)用了3 mg、5 mg兩種劑量地塞米松局部濕敷RLN 創(chuàng)面，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月高劑量組、低劑量組聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率及聲音質(zhì)量總改善率較對照組高，提示甲狀腺手術(shù)中采用地塞米松局部給藥可促進(jìn)RLN 功能恢復(fù)，改善患者聲音質(zhì)量。分析原因在于，地塞米松可增加血管緊張性，抑制炎癥細(xì)胞，阻礙溶酶體的釋放與炎癥中介物合成，抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者手術(shù)部位的水腫程度，并可減輕神經(jīng)組織粘連及其對RLN 的壓迫，從而改善患者的聲音質(zhì)量[14]。此外，對RLN 功能損傷患者局部應(yīng)用地塞米松，可減輕損傷神經(jīng)周圍的免疫反應(yīng)，促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長因子合成，保護(hù)損傷神經(jīng)并為神經(jīng)再生創(chuàng)造有利環(huán)境，促進(jìn)RLN 功能恢復(fù)[15-16]。同時(shí)據(jù)相關(guān)研究顯示，地塞米松還可通過抑制血管痙攣，從而保證甲狀旁腺供血充足，從而降低甲狀旁腺發(fā)生功能減退，提升手術(shù)安全性[17]。本研究中應(yīng)用了3 mg、5 mg兩種劑量地塞米松，均起到了促進(jìn)RLN 功能恢復(fù)作用，建議臨床采用3 mg 地塞米松以節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，地塞米松局部給藥可促進(jìn)甲狀腺手術(shù)患者RLN 功能恢復(fù)，改善術(shù)后聲音質(zhì)量。