密閉循環式沖洗引流在老年慢性硬腦膜下血腫中的應用研究

張金石 魏文金 黃 煜 李 衛 湯 濤

江西省贛州市人民醫院神經外科，江西贛州 341000

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）在神經外科較為常見，以老年人群高發，致病機制未完全明確，診療中針對CSDH 的治療以手術為主，常用術式為單孔或雙孔鉆孔引流術，這類術式具有創傷較小、安全性較高等優勢，能夠有效減少血腫量，緩解機體顱內壓升高癥狀，緩解神經損傷[1-2]。接受鉆孔引流術治療的CSDH 患者，術中重要操作步驟之一即血腫腔的沖洗，一般情況下須要求術中沖洗液呈清亮方可停止沖洗，旨在最大程度清除血腫，降低復發風險，而近年來臨床研究發現，術中血腫腔沖洗這一操作會增加術中的風險，同時重復性沖洗會對血腫腔毗鄰腦組織造成一定的機械刺激，增加顱內感染、顱內積氣、硬腦膜下積液、引流管留置時間過長等不良情況的發生率，影響預后效果，這也是目前診療中較為棘手的問題之一[3-5]。贛州市人民醫院近期開展封閉循環式沖洗引流技術，旨在提升CSDH 預后效果。本研究比較分析封閉循環式沖洗引流技術與傳統開放式沖洗引流技術在CSDH 患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年8月贛州市人民醫院收治的94 例老年慢性硬腦膜下血腫患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組（47 例）及對照組（47 例）。研究組中，男39 例、女8 例；年齡60～77歲，平均（68.72±5.13）歲；合并癥：高血壓7 例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3 例，其他3 例；病程2～7 個月，平均（4.05±1.37）個月；對照組中，男40 例，女7 例；年齡60～79 歲，平均（69.22±5.04）歲；合并癥：高血壓8 例，糖尿病6 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，其他2 例；病程2～8 個月，平均（3.97±1.26）個月，兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準后正式展開。納入標準：①入院后經由院內顱腦CT 或MRI 檢查確診為CSDH 者，以顱內壓升高、神經精神癥狀為主要表現者；②顱內血腫占位效應顯著者；③年齡≥60 歲者；④頭顱CT 檢查發現腦表面與硬腦膜間新月形高、低、等或混合密度病變，伴腦室受壓或中線移位；⑤格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）＞8 分；⑥頭顱MRI 檢查早期呈T1、T2 加權像高信號，后期呈T1低信號及T2 高信號；⑦患者及家屬對臨床工作配合度高且簽署各類知情同意書者。排除標準：①合并腦部器質性病史者；②合并冠心病、心肌梗死等心血管病史者；③合并嚴重器質性、惡性或消耗性疾病如肺癌、白血病、惡病質等；④瀕危狀態或腦死亡者；⑤治療配合度較低者。⑥無明確頭部外傷病史或頭部外傷后3 周發病。

1.2 方法

兩組CSDH 病例均接受顱骨鉆孔血腫引流術治療。取仰臥位，頭偏向健側，術中采用局部浸潤麻醉處理，鉆孔部位依據術前影像學檢查結果選擇，以血腫最厚層面為中心，常規消毒鋪巾后，采用2%利多卡因進行鉆孔部位頭皮各層浸潤麻醉，切開頭皮和皮下組織至顱骨，用乳突撐開器充分暴露切口，顱骨上鉆硬幣大小骨孔一枚，骨蠟止血，十字形切開硬腦膜，見暗紅色液體流出，置入12 號腦室引流管一根，根據術中沖洗引流方式分為開放式沖洗引流及密閉循環式沖洗引流。血腫引流徹底后分層縫合頭皮，固定引流管，引流管接無菌引流袋閉式引流，具體操作方式如下。①對照組：采用傳統開放沖洗引流干預，切開硬腦膜后，置入12 號腦室引流管一根，以50 mL 注射器吸取溫生理鹽水反復多次沖洗硬膜下腔，可見引流液從骨孔邊緣流出，直至沖洗液為淡血性，顱內排氣后縫合切口。②研究組：采用密閉循環式沖洗干預，切開硬腦膜后，置入12 號腦室引流管一根，沿腦室引流管邊緣予明膠海綿封閉骨孔，使硬腦膜下腔與外界隔離，以50 mL 注射器吸取適量溫生理鹽水緩慢注入腦室引流管，感受到一定壓力后開放引流管，可見暗紅色血性液體引出，如此反復多次各方向循環沖洗，利用虹吸作用將硬腦膜下血腫引流最大程度引流。術后患者取頭低足高位，患側臥位，保持骨孔處于較高位置，囑患者多飲溫開水，每日補液控制在2000 mL 左右，以促進腦組織復張及閉合血腫腔。術后須加強引流管護理，注意每日引流量。手術次日復查頭顱CT 明確顱內血腫引流情況，結合患者具體情況選擇性予以血腫腔注入尿激酶。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的治療效果、術后早期情況與預后效果。

1.3.1 療效評估 療效評定標準：兩組CSDH 病例均在治療8 周后進行療效評定。顯效：顱腦影像學檢查示血腫吸收90%以上，腦組織復張滿意，高級認知功能恢復至發病前水平，未見神經功能障礙的發生，患者正常生活不受影響；有效：影像學檢查示血腫吸收50%～90%，腦組織復張滿意，高級認知功能顯著改善，患者回歸正常生活，未見嚴重功能障礙的發生；無效：影像學檢查示血腫吸收不足50%，中線結構偏移，腦組織復張效果欠佳，或繼發神經功能障礙，正常生活受到較大影響。總有效率＝（顯效＋有效）例數/總例數×100%。復發：術后血腫量增加超過20 mL。

1.3.2 術后早期情況評估 對兩組患者術后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量進行測定統計，同時觀察兩組患者術后癥狀改善時間。

1.3.3 預后效果評估 兩組患者均在離院后隨訪跟蹤3個月，并在治療前、末次隨訪時兩個階段評估，采用中國腦卒中量表（Chinese stroke scale，CSS）[6]進行神經功能的評定，分值0～45 分，評分與神經功能呈負相關，采用Barthel 指數量表（Barthel index，BI）[7]進行患者生活能力的評定，分值0～100 分，評分與日常生活活動能力呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

研究組的總有效率高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后早期情況的比較

研究組患者術后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量均少于對照組，癥狀改善時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后早期情況的比較（±s）

表2 兩組患者術后早期情況的比較（±s）

組別殘余血腫量（mL）硬膜下積氣量（mL）癥狀改善時間（d）研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值6.11±0.23 11.48±0.94 38.043＜0.05 3.40±0.21 6.54±0.47 41.817＜0.05 1.55±0.25 2.65±0.82 8.797＜0.05

2.3 兩組患者預后效果比較

治療前，兩組患者CSS 評分、BI 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，兩組的CSS 評分均低于治療前，BI 指數均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組患者CSS 評分低于對照組，BI 指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預后效果比較（分，±s）

表3 兩組患者預后效果比較（分，±s）

組別CSS 評分BI 指數治療前研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值末次隨訪時研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值25.19±4.28 25.45±4.04 0.303＞0.05 67.85±5.23 68.13±5.02 0.265＞0.05 t 研究組治療前與末次隨訪時比較值P 研究組治療前與末次隨訪時比較值t 對照組治療前與末次隨訪時比較值P 對照組治療前與末次隨訪時比較值7.10±1.36 13.46±2.11 17.369＜0.05 27.616＜0.05 18.035＜0.05 88.17±2.25 80.42±3.48 12.821＜0.05 24.468＜0.05 13.794＜0.05

3 討論

CSDH 是好發于老年人的一類顱內血腫，本病患者以不同因素導致的顱內出血，血液于硬腦膜下腔積聚為主要特點，本病占顱內血腫的10%左右，受人口老齡化趨勢的影響，本病發病率呈現一定升高趨勢[8]。CSDH 患者以顱內壓增高為主要表現，起病較為隱匿，日常頭痛癥狀較顯著，伴不同程度的認知與智力水平的降低，部分患者會出現癲癇、失語、偏癱、錐體束征等情況，嚴重影響患者正常生活[9-10]，病情嚴重者會出現意識障礙、癡呆、昏迷等情況，威脅生命安全。而CSDH 患者病情嚴重程度主要受到機體生理性腦萎縮、顱腦內代償空間等因素的影響[11]。本病發病機制尚未完全明確，外傷慣性力可能會導致橋靜脈、小交通動脈的拉伸，加之顱骨及腦組織間的相對活動加劇動靜脈拉伸，誘發腦組織損傷而繼發硬腦膜下血腫。伴隨年齡的增長，腦部局部纖維蛋白機化沉積，也會導致血腫的發生。

鉆孔血腫引流術是治療CSDH 的常用術式，操作簡便快速，且適用于急診治療，是促進血腫內容物排出的有效手段。而鉆孔血腫引流術治療過程中發現，開展傳統開放沖洗引流干預后患者繼發硬腦膜下積液積氣、血腫復發等的風險較高，這一沖洗引流手段能夠實現血腫快速引流，但因速度不控制能夠會導致顱內壓異常，繼發過度灌注的情況，同時患者術后需要留置引流管持續低位引流，也會存在一定的引流過度、持續灌注壓突破等問題，影響腦組織及時復位[12]，增加術后并發癥風險。國內多家神經外科中心醫學專家極為重視這一情況，也提出了部分干預手段，如采用硬通道穿刺引流、改良T 管引流及快速細孔鉆顱置管引流等，獲得了一定的成效[13-15]。本研究通過創新性地改進術中沖洗引流，采用密閉循環式沖洗手段，術中留置引流管后即進行骨孔封閉處理，將硬腦膜下腔有效隔離，引流中采用虹吸原理，能夠有效控制血腫引流速度，同時實現血腫最大程度引流。

本研究結果顯示，研究組的手術療效優于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；且與對照組相比，密閉循環式沖洗干預降低了術后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量，縮短癥狀改善時間，差異有統計學意義（P＜0.05），患者術后早期治療與恢復效果較為滿意。在為期3 個月的隨訪跟蹤末期的CSS評分、BI 指數評定顯示，兩組患者經由術后一段時間的康復，神經功能、生活能力均改善，而研究組患者的改善效果更為突出，差異有統計學意義（P＜0.05），也肯定了密閉循環式沖洗干預在提升遠期預后效果方面的價值。

綜上所述，密閉循環式沖洗干預應用于老年慢性硬腦膜下血腫治療，有利于提高血腫清除效果，促進患者康復，同時改善預后效果，應用價值較高。