足三里穴位注射在膿毒癥患者免疫調理中的應用

魏清蘭 劉凌凌 朱滿桂 鐘 建

廣州中醫藥大學順德醫院重癥醫學科，廣東順德 528300

膿毒癥是臨床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、死亡率高、治療費用高的“三高”特點。據統計，入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）治療的膿毒癥發病率為58/10 萬，病死率為41.9%[1]。研究證實，患者在膿毒癥發生后出現的免疫功能抑制是導致患者死亡的重要原因[2-3]，因此膿毒癥免疫功能監測及免疫治療已成為目前的研究熱點[4-5]。本研究選取入住廣州中醫藥大學順德醫院ICU 的40例膿毒癥患者作為研究對象，觀察足三里穴位注射生理鹽水對膿毒癥患者免疫指標的影響，旨在深入探討膿毒癥免疫治療中具有中醫特色的輔助性方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年1月入住廣州中醫藥大學順德醫院ICU 的40 例膿毒癥患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20 例。觀察組中，男14 例，女6 例；年齡41～80歲，平均（66.40±11.46）歲；平均急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiological and chronic health status scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分[6]（21.95±7.09）分。對照組中，男17 例，女3 例；年齡19～80 歲，平均（61.85±13.82）歲；平均APACHEⅡ評分（21.55±6.76）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廣州中醫藥大學順德醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者家屬簽署知情同意書，愿意參加研究。

納入標準：①采用《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[7]的診斷標準進行診斷，患者均符合膿毒癥診斷標準；②年齡18～80 歲者。排除標準：①有血液系統疾病或自身免疫性疾病患者；②艾滋病等免疫缺陷綜合征患者；③近1 個月有腫瘤放化療史者；④近1 個月內有使用大劑量腎上腺皮質激素或有應用免疫抑制劑或其他免疫刺激劑的患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥易過敏體質者；⑦下肢高度水腫者；⑧足三里穴位處皮膚有病變者（皮疹、潰瘍、局部感染等）。

1.2 方法

兩組患者均按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[7]給予規范治療，包括抗生素積極抗感染、液體復蘇、保護重要臟器基本功能、加強營養支持等綜合措施。

觀察組在對照組基礎上每日進行生理鹽水足三里穴位注射，操作方法：選取一側足三里，常規消毒，然后進針約3 cm 左右，得氣后回抽無血，將2 mL 生理鹽水緩慢注入，每天1 次，左右足三里交替注射。

兩組均治療觀察7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組患者治療前及治療7 d 后的細胞免疫指標、血常規、APACHEⅡ評分及兩組患者的死亡率，觀察治療過程中兩組患者的不良反應發生情況。兩組患者均在治療前及治療7 d 后的清晨抽取靜脈血送檢，采用流式細胞儀（FACS CantoⅡTM，美國BD 公司）檢測細胞免疫指標[總T 細胞數（CD3+）、輔助性T 細胞數（CD4+）、輔助性T 細胞數與抑制性T細胞數之比（CD4+/CD8+）]。采用邁瑞全自動血液分析儀檢測兩組患者的血常規，主要對血常規中的血白細胞計數（white blood cell count，WBC）、淋巴細胞絕對值（absolute value of lymphocyte，LYM）等進行比較。采用APACHEⅡ評分對兩組患者的危重情況進行評價，評分越高表示患者情況越危急。比較分析兩組患者的28 d 死亡率及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后T 淋巴細胞亞群指標的比較

兩組患者治療前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后T 淋巴細胞亞群指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后T 淋巴細胞亞群指標的比較（±s）

組別CD3+（%）治療前治療7 d 后t 值P 值CD4+（%）治療前治療7 d 后t 值P 值CD4+/CD8+治療前治療7 d 后 t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值55.89±5.14 54.39±6.17 0.835 0.409 60.93±4.49 57.73±4.94 2.145 0.038 8.827 5.244 0.000 0.000 28.13±2.04 27.81±2.96 0.401 0.691 32.25±2.40 29.85±2.85 2.872 0.007 12.500 5.641 0.000 0.000 1.06±0.10 1.07±0.09 0.236 0.815 1.18±0.10 1.11±0.10 2.273 0.029 9.231 3.766 0.000 0.001

2.2 兩組患者治療前后血常規WBC、LYM 水平的比較

兩組患者治療前的WBC、LYM 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的LYM 均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的LYM高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血常規WBC、LYM 水平的比較（×109，±s）

表2 兩組患者治療前后血常規WBC、LYM 水平的比較（×109，±s）

組別WBC治療前治療7 d 后t 值P 值LYM治療前治療7 d 后t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值19.62±4.08 17.82±3.86 1.435 0.159 13.64±2.94 13.33±2.90 0.327 0.746 7.923 7.536 0.000 0.000 0.63±0.35 0.63±0.46 0.004 0.997 1.05±0.42 0.78±0.32 2.278 0.028 4.872 2.626 0.000 0.017

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分的比較

兩組患者治療前的APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分的比較（分，±s）

組別治療前治療7 d 后t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值21.95±7.09 21.55±6.76 0.183 0.856 12.95±2.63 13.05±3.27 0.107 0.916 7.310 8.794 0.000 0.000

2.4 兩組患者28 d 死亡率的比較

統計兩組患者的28 d 死亡情況，結果顯示，對照組死亡6 例，死亡率為30%，觀察組死亡4 例，死亡率為20%，兩組的28 d 死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=0.715，P＞0.05）。

2.5 兩組患者的不良反應發生情況

兩組患者治療期間均未發生不良反應。

3 討論

膿毒癥指因感染引起宿主免疫反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙[7]。研究表明，炎癥反應和免疫抑制共同貫穿在整個膿毒癥病程中[8-9]。膿毒癥發展過程中，體內大量抗原提呈細胞、B 淋巴細胞、CD4+細胞等不斷發生凋亡，導致體內抗體減少，無法產生有效免疫應答，且免疫細胞增殖也受到影響，T 淋巴細胞耗竭是造成免疫功能障礙的重要原因之一[2]。T淋巴細胞亞群在機體細胞免疫反應中有十分重要的地位，它分為輔助性T 淋巴細胞和抑制性T 淋巴細胞。CD3+、CD4+、CD8+是T 細胞重要的表面抗原標志，可作為評估細胞免疫功能變化的標準。CD3+是總T 淋巴細胞，其值升高表明細胞免疫總體功能得到增強，CD3+可促進T 淋巴細胞活化，并對病原微生物有著直接或間接的殺傷作用。CD4+為輔助性T 淋巴細胞，其值升高表明產生淋巴因子、協助B 淋巴細胞產生抗體及輔助其他淋巴細胞的功能增強，CD8+主要發揮抑制和殺傷作用，為抑制性T 淋巴細胞，CD4+/CD8+比值反映體內T 淋巴細胞亞群間的比例，是判斷機體細胞免疫功能處于增強或抑制狀態的重要監測指標[10]。

本研究結果顯示，兩組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示將生理鹽水注射到足三里穴對穴位進行刺激，對膿毒癥患者的T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值及淋巴細胞絕對值等指標有一定的改善作用。足三里穴是腧穴之一，是人體經絡氣穴在體表的匯聚之處，是多氣多血之足陽明胃經的合穴，古人云“三里有白術之強，參茸之功，桂附之熱，硝黃之性”，說明足三里穴具有健運脾陽、培土化元、溫中散寒、活血通絡之功，有強身健體的功效，是保健要穴之一。現代研究發現，足三里與其他腧穴相比，其增強免疫的功效最強，可調節免疫功能的多項指標[11]。有動物實驗表明，對脾虛癥大鼠足三里進行針刺，不僅可增強大鼠淋巴細胞增殖分化能力，還能加強巨噬細胞的吞噬活化能力，從而對免疫功能有明顯提高[12]。有學者為評價刺激足三里穴對人體免疫功能的影響，納入了10 篇相關隨機對照研究，進行Meta 分析，結果表明刺激足三里穴對人體免疫有一定調節作用，具體表現為可提高人體CD3+、CD4+、免疫球蛋白G（immune globulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immune globulin A，IgA）等水平[13]。

本研究采用生理鹽水進行足三里穴位注射，類似針刺，亦能起到很好的穴位刺激作用。解剖發現，穴位區域微血管分支、神經及淋巴管分支十分豐富，對穴位進行刺激可使穴位區域微血管灌注量增加、神經及淋巴管的血液運行改善、功能增強，并引起神經末梢興奮性增高，推測穴位刺激可能是通過啟動機體神經-內分泌-免疫網絡而實現整體免疫調節，從而提高機體的各種特異性和非特異性免疫功能[14-15]。

但本研究結果還顯示，兩組患者治療7 d 后的WBC 均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示穴位注射生理鹽水對WBC 的影響未表現出明顯優勢，說明穴位注射生理鹽水不會刺激炎癥反應增強，也無明顯抗炎作用。APACHEⅡ評分包括年齡、格拉斯哥昏迷量表、12 項急性生理指標及5項慢性健康評分等四個部分，對評估危重癥患者的病情程度和預后有一定價值[16]。本研究結果顯示，兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示暫未觀察到穴位注射生理鹽水對APACHEⅡ評分有顯著影響。另外，從兩組死亡率的比較來看，對照組死亡率為30%，觀察組死亡率為20%，兩組的28 d死亡率比較，差異無統計學意義（χ2=0.715，P＞0.05），提示穴位注射生理鹽水對膿毒癥患者的總體預后可能無明顯作用。

綜上所述，足三里穴位注射生理鹽水雖暫未觀察到對膿毒癥總體預后有改善，但其操作簡便，無不良反應，更重要價格低廉，可考慮作為膿毒癥免疫治療的一種具有中醫特色的輔助療法。最后，本研究亦存在許多不足之處，一方面在于樣本量偏少，仍需更多大樣本隨機對照臨床研究來進一步證實，另一方面，本研究所觀察的預后指標有限，或許可以從患者住ICU 時間、機械通氣時間以及經濟花費等方面進一步去觀察評價該療法的應用價值。