老年糖尿病需要分層和個體化管理

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘鋒

隨著我國老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，亟需對老年糖尿病患者進行規范化管理。國家老年醫學中心、中華醫學會老年醫學分會、中國老年保健協會糖尿病專業委員會組織專家撰寫的我國第一部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》（簡稱“指南”）日前正式發布，指南的發布將有助于指導和幫助臨床醫師對老年糖尿病患者進行全方位、全周期的規范化綜合管理，改善中國老年糖尿病患者的臨床結局。指南通信作者是北京醫院內分泌科郭立新教授和中國醫學科學院/北京協和醫院內分泌科肖新華教授。

指南共十九章，內容包括老年糖尿病及其并發癥的流行病學、臨床特點、老年糖尿病患者的健康綜合評估、血糖管理、動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素管理、急慢性并發癥管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情況的管理等。指南強調老年糖尿病患者存在高度異質性，需要綜合評估，采取分層和個體化的管理策略，指南提出了適合老年糖尿病患者的血糖管理路徑、簡約治療理念和“去強化“治療策略。

老年糖尿病特點

肖新華教授介紹，最新流行病學調查數據顯示，中國老年糖尿病患病率高達30.2%。2019年國際糖尿病聯盟（IDF）數據顯示，中國老年糖尿病患病人數已達3550 萬，占全球老年糖尿病患者1/4，位居全球首位。調查顯示，近1/4 的新診斷2 型糖尿病患者為老年人。與非老年患者相比，老年患者更多合并高血壓或高血壓+血脂異常，因此中國老年糖尿病的防控形勢非常嚴峻，亟需得到重視。指南建議，制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風險比，基于老年健康狀態分層制定血糖控制目標，以HbA1c 和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標，關注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。

郭立新教授做學術報告

新指南采用1999 WHO 標準進行老年糖尿病患者的診斷與分型。鑒于老年糖尿病患者健康狀態個體差異大，新指南推薦依托多學科團隊，根據國內老年綜合評估量表，對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。評估內容涉及共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（ADL）和工具性ADL、認知功能、精神狀態及營養狀況等。根據評估結果，指南推薦將老年糖尿病患者的健康狀態分為良好（G1）、中等（G2）、差（G3）三個等級，以利于制定個體化的綜合治療、護理及康復策略。

老年糖尿病患者的特點，一是低血糖風險高。低血糖是老年糖尿病患者常見的急性并發癥之一，可導致患者跌倒、心率不齊甚至昏迷及死亡等多種不良結局。老年糖尿病患者神經反應性減弱，對低血糖的反應閾值下降，患者極易出現低血糖并且相較于非老年糖尿病患者，老年患者更易出現無癥狀性低血糖，導致嚴重低血糖甚至死亡的發生率升高，因此需要關注老年糖尿病患者低血糖風險，個體化制定管理策略以降低患者低血糖的發生。

二是認知功能下降。認知功能下降是老年人群中常見的臨床癥狀，其不僅會增加患者低血糖發生風險，還會影響老年患者的自我管理能力。因此，應關注老年糖尿病患者認知功能，盡早識別認知障礙并盡可能簡化治療方案，選擇依從性較高的藥物。

三是營養不良風險高，胃腸道功能差。相較于非老年糖尿病患者，老年患者營養不良發生風險更高，更易發生肌少癥和衰弱。此外老年患者胃腸道功能通常較差，影響患者能量攝入從而加重營養不良。因此，應重視老年糖尿病患者的營養治療，警惕營養不良，選擇胃腸道不良反應小與對體重影響小的降糖藥物，避免誘發或加重老年患者營養不良及衰弱。

四是并發癥和伴發癥多。多數老年糖尿病患者伴隨高血壓、高血脂等心血管危險因素和（或）心血管疾病及腎臟疾病，隨著年齡增加患者肝腎功能多出現減退現象。

五是多重用藥現象。多重用藥會增加老年糖尿病患者不良的藥物與藥物相互作用風險，這不僅在一定程度上會影響老年糖尿病患者的降糖療效，甚至會增加老年患者低血糖等不良事件的發生風險，不利于老年患者的治療。因此，在制定降糖方案時需要充分考慮藥物相互作用，選擇相互作用較小的降糖藥物，盡量避免不良的藥物與藥物相互作用風險。

六是餐后血糖升高。老年糖尿病患者尤其是新發的老年糖尿病患者更易出現餐后血糖升高。老年糖尿病患者血糖波動影響其大血管及微血管，不利于治療。因此，應考慮患者血糖特點選擇可使患者平穩降糖的治療方案，減少患者血糖波動。

分層及個體化治療策略

郭立新教授介紹，指南強調老年糖尿病患者健康狀態個體差異很大，常伴發多種復雜的基礎疾病如存在認知功能降低、老年綜合征及營養不良等相關問題，因此在老年糖尿病患者診療過程中應關注患者的特殊性。指南提出了分層與高度個體化管理策略，結合老年糖尿病患者的共患疾病、日常生活活動能力、認知功能等多方面情況進行綜合評估，基于患者特點個體化制定糖尿病管理策略以提升老年糖尿病的治療水平。

指南介紹，老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等，并據此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量。綜合評估需依托多學科團隊，根據評估結果把老年糖尿病患者的健康狀態分為良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）三個等級并依據健康狀態分層制定個體化的血糖控制目標以及綜合治療、護理及康復策略。對于健康狀態為良好和中等的老年糖尿病患者可依照指南推薦的路徑選擇生活方式聯合非胰島素單藥治療，而治療3 個月血糖控制不佳者可聯合不同機制的非胰島素藥物進行治療。

郭立新教授介紹，指南提出生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療，所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式治療；根據老年糖尿病患者的健康狀態分層結果給予個體化的生活方式指導；評估老年糖尿病患者的營養狀態并盡早發現營養不良，在制定營養治療方案時應注意適度增加蛋白質和能量攝入；老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估；鼓勵老年患者選擇可長期堅持的合適的運動方式如有氧運動、抗阻訓練等，運動過程中應防止老年患者跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發生應及時處理。對于一部分健康狀態良好、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。當結合患者健康狀態綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年糖尿病患者應盡早進行藥物治療，藥物治療的原則包括優先選擇低血糖風險較低的藥物，選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險，權衡獲益風險比避免過度治療，關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及伴發病等因素。指南推薦的老年2 型糖尿病患者降糖藥物及治療路徑的要點是，一、結合老年糖尿病患者健康狀態分層和血糖目標制定降糖方案；二、生活方式干預是老年糖尿病治療的基礎，單純生活方式治療血糖不達標時進行藥物治療；三、老年糖尿病患者應選擇安全、簡便的降糖方案；四、老年糖尿病患者的胰島素治療強調“去強化”。

一級推薦的非胰島素治療藥物包括二甲雙胍、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT-2i）。二甲雙胍是我國最常用的降糖藥物之一，在老年2 型糖尿病患者中使用廣泛，在臨床使用過程中需注意藥物的胃腸道反應與體重下降，在老年患者中小劑量起始，關注并定期監測老年患者腎功能，根據患者估算的腎小球濾過率（eGFR）調整二甲雙胍劑量。DPP4i 在老年T2DM 患者中研究證據充分，不增加老年患者的心血管及腎臟風險（沙格列汀增加老年患者心力衰竭住院風險），是一類適用于老年2型糖尿病患者的降糖藥物。該類藥物單獨使用時一般不出現低血糖，對體重影響小，在臨床實踐中需要根據肝腎功能調整藥物劑量（利格列汀除外）。SGLT-2i 是一類在老年患者中具有心臟、腎臟獲益的降糖藥物，低血糖風險小，臨床實踐中需注意該類藥物降低體重及泌尿生殖系統感染且需要根據老年患者eGFR 判斷是否可以應用。

二級推薦的非胰島素治療藥物包括胰高血糖樣肽-1-受體激動劑（GLP-1RA）、α 糖苷酶抑制劑（AGI）和格列奈類。GLP-1RA 是一類具有心血管獲益的非口服藥物，單獨使用時低血糖發生風險低，其主要的不良反應是胃腸道反應且有延緩胃排空的作用，使用需警惕誘發或加重老年患者營養不良及衰弱的可能性并考慮老年患者用藥依從性。AGI 適用于高碳水化合物飲食結構和餐后血糖升高的患者，但其胃腸道反應一定程度上影響了老年人群的使用，該類藥物需隨餐服用。格列奈類降糖效果明確，但會引起患者體重增加及低血糖，需餐前15 min 內服用且需考慮老年患者依從性。

三級推薦的非胰島素治療藥物包括磺脲類（SU）和噻唑烷二酮（TZD）。SU 降糖療效明確但易導致老年患者低血糖及體重增加，臨床使用時需考慮該類藥物的藥物相互作用。TZD 為胰島素增敏劑，單獨使用不誘發低血糖，但此類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折、心力衰竭的風險增加，有心力衰竭、骨質疏松、跌倒等風險的老年患者慎用。

此外，指南建議老年糖尿病患者經過規范的非胰島素治療控制血糖仍未達標者，可在藥物治療的基礎上加用胰島素，并首次提出了“去強化”治療理念，對于必須使用胰島素治療的老年糖尿病患者應盡量簡化胰島素方案以減少低血糖風險。老年糖尿病出現的嚴重高血糖狀態，可采用短期胰島素治療，高糖狀態解除時需再次評估并優化治療策略。指南強調，在起始胰島素治療前要充分考慮老年糖尿病患者的整體健康狀態、血糖升高的特點和低血糖風險等因素，權衡患者獲益風險比，個體化選擇治療方案。首選基礎胰島素治療，必要時可加餐時胰島素，需結合老年患者依從性，使用胰島素治療方案應加強患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，盡量減少低血糖的發生。

管理危險因素與并發癥

郭立新教授介紹，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括動脈粥樣硬化所導致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是老年糖尿病患者重要的致殘致死原因之一。指南強調，在老年糖尿病的治療過程中需要加強ASCVD 的篩查并至少每年評估ASCVD 的危險因素，包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等，早期識別危險因素并及時給予相應的降壓治療、抗血小板治療、戒煙及體重管理等，能夠有效提升老年糖尿病患者的治療質量及改善臨床預后。

指南建議，老年糖尿病患者收縮壓控制目標為140 mmHg 以下，合并ASCVD 的患者如果能夠耐受收縮壓可控制在130 mmHg 以下，健康狀態評估為差（Group 3）的患者適當放寬目標至150 mmHg 以下。降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類，不建議兩者聯合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β 受體阻滯劑可作為與血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類聯用的備選藥物。老年糖尿病患者可應用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6 mmol/L 以下，如合并ASCVD 低密度脂蛋白膽固醇應控制在1.8 mmol/L 以下，健康狀態評估為差（Group3）的患者適當放寬低密度脂蛋白膽固醇目標。老年糖尿病患者不建議常規應用阿司匹林進行一級預防，建議低劑量（75～150 mg/d）阿司匹林用于二級預防。鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD 風險，老年糖尿病患者的體重管理應兼顧體質指數和身體成分。

除ASCVD 外，老年糖尿病患者的慢性并發癥還包括腎臟病變、神經病變、相關眼病、下肢動脈病變和糖尿病足等，因此在老年糖尿病患者的治療過程中需要加強腎臟、神經、視力與足部的常規篩查，早期發現并及時管理十分重要。如老年糖尿病患者診斷時應進行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復查，如存在眼底病變，增加復查頻次，除眼底外老年糖尿病患者中也應注意是否存在視力、眼壓、眼表等異常。

糖尿病的嚴重急性并發癥包括低血糖、高血糖高滲狀態和糖尿病酮癥酸中毒，在老年糖尿病的治療過程中需要迅速識別與及時診斷治療。低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并發癥，為避免低血糖應建立合理的個體化血糖控制目標，選用低血糖風險低的降糖藥物。老年1 型糖尿病患者佩戴持續葡萄糖監測系統可能有助于降低低血糖風險。老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高滲狀態更為多見，病死率遠高于糖尿病酮癥酸中毒。補液是重要的治療手段，同時應使用胰島素降低血糖并注意補鉀。乳酸酸中毒發生率低但是死亡率高，應予重視。

郭立新教授介紹，指南認為在老年糖尿病患者治療過程中不僅需要針對糖尿病進行有效治療與控制，同時要關注心力衰竭、骨質疏松、肌少癥與衰弱、跌倒、認知障礙、精神疾病、低血壓、腫瘤、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠障礙等共患疾病，對患者整體疾病狀態給予綜合治療與管理可以提升老年患者診療質量，改善老年患者臨床預后。對老年糖尿病患者院內、養老機構、居家、圍術期、感染等特殊情況也要進行個體化的綜合考量，以實現對老年患者進行全方位疾病管理。合理使用應用持續葡萄糖監測系統、胰島素泵等糖技術有助提升老年糖尿病患者的診療水平。

郭立新教授介紹，指南認為增齡是糖尿病的高危因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群，預防老年糖尿病需做好三級預防。一級預防是在老年人群中開展健康教育，通過傳遞健康知識、改進生活方式如合理膳食、強度適宜的運動等以降低老年人罹患糖尿病的風險。另外有必要對老年人進行血糖與HbA1c 的篩查，加強對老年人群的心血管疾病風險因素管理如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等。二級預防則是對老年糖尿病患者應盡早診斷，并且在診斷時即應進行全面的并發癥篩查和重要臟器功能評估，指導生活方式干預并結合患者情況進行合理的治療，定期篩查以減少并發癥發生。三級預防是對已出現并發癥的老年糖尿病患者應采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯合管理，阻止或延緩糖尿病并發癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，提高生命質量。指南還特別強調了健康教育的重要性，建議結合每位老年糖尿病患者的特點進行個體化的健康教育，教育內容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標等，尤其需關注低血糖、骨質疏松、衰弱和心理健康等。