基于DRGs的某婦幼保健院醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)研究

李家琪 李小娟 潘立新 吳 東 鄭文宗 廣東省湛江市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心病案統(tǒng)計(jì)科 524000

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRGs)，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入臨床過程相似、資源 消耗相近的同一組，并成為以患者為中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理的工具。廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)從2016年開始收集各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs評(píng)價(jià)分析。由于DRGs可以將不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使其成為醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的有效工具之一，可以用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來自廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)DRGs綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，選取某市婦幼保健院以及全省前三名2017年1月—2019年12月評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)，出于研究倫理的基本守則，研究中用英文字母A～H表示。通過使用電子表格對(duì)此期間出院患者的DRGs能力指數(shù)、總權(quán)重、診斷相關(guān)組數(shù)以及CMI結(jié)合某院的實(shí)際情況進(jìn)行分析。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究采取的DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量與安全3個(gè)維度。診斷相關(guān)組數(shù)越多說明收治病種數(shù)越多，能提供的治療服務(wù)范圍越大；總權(quán)重值越大，表示其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越多，CMI值越高表示收治病例的難度越大[1]。時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指數(shù)數(shù)值越低，表示收治同類疾病的平均住院費(fèi)用和住院治療時(shí)間越少；低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率用于度量醫(yī)院住院服務(wù)的安全和質(zhì)量，其基本原理是：病例并不危重，一旦發(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 DRGs能力指數(shù)現(xiàn)狀 某院的DRGs能力指數(shù)只比全省均值略高，相比全省前三名的差距巨大，甚至在全市里面優(yōu)勢(shì)也并不明顯。見表1。DRGs能力指數(shù)包括DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、總權(quán)重、學(xué)科建設(shè)、異地(疑難危重)出院人次5個(gè)指標(biāo)，采用綜合評(píng)價(jià)法生成，用于綜合反映醫(yī)院收治病種的廣度、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的難度、醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出及學(xué)科建設(shè)等情況。

表1 各婦幼保健院2017年1月—2019年12月DRGs能力指數(shù)情況

2.2 某院總權(quán)重現(xiàn)狀 將全市婦幼系統(tǒng)DRGs能力指數(shù)相當(dāng)以及全省排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)行比較分析。總權(quán)重就是表示住院服務(wù)總產(chǎn)出，研究醫(yī)院總權(quán)重低于市內(nèi)B、C兩家婦幼保健院，見表2。根據(jù)計(jì)算方法，入組的住院人數(shù)與總權(quán)重呈正比例關(guān)系，想要提高總權(quán)重，一方面要提高入組率，另一方面要收治更多的患者。入組率方面2017—2019年分別是96.02%(446份未入組)，99.55%(59份未入組)，98.78%(151份未入組)。住院人數(shù)低于B、C兩家婦幼保健院。

2.3 某院診斷相關(guān)組數(shù)與CMI現(xiàn)狀 目前某院住院科室只有婦產(chǎn)科、兒科、新生兒科、兒童康復(fù)科、內(nèi)科、小兒外科和乳腺外科，住院科室太少直接導(dǎo)致了收治范圍過窄，2017年及2018年均未達(dá)到全省平均水平，直到2019年新增了小兒外科以及內(nèi)科兩個(gè)科室，診斷相關(guān)組數(shù)才堪堪超過全省平均水平，但還是低于市內(nèi)A、B、C三家婦幼保健院，見表3。相對(duì)而言，CMI是某院相對(duì)突出的指標(biāo)。遠(yuǎn)高于市內(nèi)縣市級(jí)婦幼保健院的水平，在全省排名也靠前，見表4。

表2 各婦幼保健院2017年1月—2019年12月總權(quán)重情況

表3 各婦幼保健院診斷相關(guān)組數(shù)情況

表4 各婦幼保健院CMI情況

2.4 某院服務(wù)效率指數(shù)情況 某院的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)在全省排名均在百名左右，相對(duì)落后，3年來指數(shù)基本保持穩(wěn)定。見表5。

表5 各婦幼保健院費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)

3 討論

3.1 總體情況 某院作為一所地市級(jí)婦幼保健院，DRGs能力指數(shù)與縣市級(jí)婦幼保健院相當(dāng)，制約其主要因素是總權(quán)重和診斷相關(guān)組數(shù)過低導(dǎo)致的；CMI指數(shù)排名靠前，但呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)排名相對(duì)穩(wěn)定；研究期間沒有出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡的患者。整體而言，醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)效率有很大提升空間。

3.2 分析各項(xiàng)指標(biāo) 由于DRGs分組的過程能體現(xiàn)病例臨床過程及資源消耗的差異，使同組內(nèi)病種具有同質(zhì)性，通過對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量三方面的綜合評(píng)價(jià)可以得到相對(duì)科學(xué)的評(píng)價(jià)結(jié)果[4]。通過日常了解，三家縣市級(jí)婦幼保健院有兩家住院人數(shù)多于某院，因此，總權(quán)重過低主要原因在于住院人數(shù)過少。某院作為一家百年老院，也是該地區(qū)最后一家新院在建還沒竣工的婦幼保健院，硬件方面，百年來醫(yī)院占地面積一直沒有新增，場(chǎng)地小，停車位不足，環(huán)境擁擠，產(chǎn)婦兒童等人群就診不方便，已經(jīng)不能滿足人民群眾日益增加的就診需求；業(yè)務(wù)用房的緊張也導(dǎo)致了學(xué)科建設(shè)不夠完善，一些科室沒有設(shè)置或者有的科室缺乏縱深發(fā)展的專業(yè)，也是造成了診斷相關(guān)組數(shù)的一個(gè)重要原因。軟件方面，總權(quán)重過低也會(huì)體現(xiàn)在醫(yī)院的產(chǎn)出，這樣也會(huì)對(duì)人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)以及員工的滿意度造成影響。所以無論是硬件還是軟件都對(duì)某院的發(fā)展不利。想要在資源有限的情況下，加快醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)，必須整合優(yōu)化資源，投入到更為有效的地方。業(yè)務(wù)用房緊張一方面可以加強(qiáng)與政府溝通租借用房用地，另一方面敦促新院加快建設(shè)和投入使用。人才引進(jìn)要以引進(jìn)專家為目的，可以快速地打造帶領(lǐng)一個(gè)團(tuán)隊(duì)組建科室，這樣能夠更快為更多有需要的患者服務(wù)。通過2018年與2017年、2019年與2018年兩兩對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CMI值的下降與新增的DRGs組有聯(lián)系。由于醫(yī)院功能定位和諸多復(fù)雜社會(huì)因素的影響，醫(yī)院不能“拒收患者”，所以想要提升CMI值只能引導(dǎo)學(xué)科寬度發(fā)展的同時(shí)加大深度發(fā)展，加大人才培養(yǎng)的力度，提高醫(yī)療救治的能力，吸引更多疑難危重患者的就診。服務(wù)效率指數(shù)中的費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗指數(shù)均高于省內(nèi)平均值，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理。

3.3 保證病案首頁填寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性 住院病案首頁是患者診治信息的濃縮、匯總，也是醫(yī)療管理最基礎(chǔ)、最核心的數(shù)據(jù)來源，包括了患者的基本信息、疾病信息、診療信息和費(fèi)用信息[5]。病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量特別是疾病與手術(shù)操作編碼質(zhì)量決定著DRGs計(jì)算結(jié)果的真實(shí)性和評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性[6]。住院病案首頁的數(shù)據(jù)從HIS系統(tǒng)產(chǎn)生，經(jīng)過病案管理系統(tǒng)規(guī)范化處理，最后上傳到DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的。如果病案首頁的信息不準(zhǔn)確，那么就會(huì)導(dǎo)致DRGs分組存在偏差，影響其評(píng)價(jià)的客觀性和公平性。再者，填寫不規(guī)范也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)入組率下降的情況，從而影響總權(quán)重的大小。目前未入組的大多是由于填寫不規(guī)范導(dǎo)致的，包括無效主要診斷、無法分組的診斷及主要手術(shù)操作與主要診斷不對(duì)應(yīng)等等。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)院病案管理信息化水平的提高，病案編碼的規(guī)范化應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎⑶覈?yán)格按《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》改進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量；病案首頁質(zhì)量有所提高，醫(yī)院評(píng)價(jià)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性必將有效提升[7]。DRGs中所需要的數(shù)據(jù)大部分有由臨床產(chǎn)生，尤其是診斷和手術(shù)操作信息，只有臨床提供了準(zhǔn)確的診斷和手術(shù)操作信息，編碼員才有可能將臨床診治信息轉(zhuǎn)換成ICD-10與ICD-9-3的編碼信息用于DRGs[8]。同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn)，規(guī)范病案的書寫，使醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病案首頁填寫規(guī)范、準(zhǔn)確的重要性。只有臨床醫(yī)師才真正了解患者病情，因此，編碼員多與臨床醫(yī)師溝通，才保證臨床醫(yī)師診斷正確的同時(shí)編碼員也編碼正確。

綜上所述，通過DRGs評(píng)價(jià)形成的結(jié)果，能夠找出在管理過程上的不足，進(jìn)行針對(duì)性的分析，制定相關(guān)策略，引導(dǎo)醫(yī)院把有限的資源投入到合適的地方，提高醫(yī)院疾病診療能力，加強(qiáng)疑難疾病診治建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，為更廣泛的患者提供更優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。