PBL教學法聯合導師制在泌尿外科住院醫師規范化培訓中的應用探討*

劉宏偉 柳建軍 許志堅 黃興端 廣東醫科大學附屬醫院泌尿外科，廣東省湛江市 524001

住院醫師規范化培訓是廣大醫學畢業生成為合格臨床醫生的必需途徑，是醫學再教育的重要組成部分。住院醫師規范化培訓的目的不僅僅是提高學員的職業素養和臨床規范診療能力，而且要兼顧臨床教學能力和醫學科研素養，內容涉及政策法規、醫德醫風、專業理論知識、臨床實踐能力、醫患溝通等[1]，為培養成為綜合性高素質醫療人才奠定堅實的基礎。雖然住培制度和考核體系日趨完善，但在實際臨床教學過程中存在學員臨床實踐不足、醫學人文教育缺失、師資缺少準入、自我學習能力和積極性不足等諸多問題[2]。傳統的講授式教學法(Lecture-based learning,LBL)相對比較粗放[3]，對不同類型規培人員各項能力的提升缺乏同質性[4]，難以滿足醫學生成長的需要[5]。因此需不斷引入、探索和改進教學模式。導師責任制彌補院校教育的不足，有利于規培生綜合能力的培養[6]，不僅提高學員的專業理論知識和臨床實踐能力，而且激發學員的學習興趣，幫助學員構建正確的人生觀和價值觀[1]。PBL(Problem-based learning) 教學法“以學生為中心，以問題為基礎”[7]，能夠培養學生的團隊協作能力、自主學習能力和邏輯能力[8]，有利于住院醫師在職業生涯中最重要的起始階段得到全面發展和綜合鍛煉[9]。我院自2018年起將全程導師責任制應用于住院醫師規范化培訓過程中，取得了較好的培訓效果。本研究擬探討PBL教學法聯合導師制在泌尿外科住院醫師規范化培訓中的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2020年12月在我科進行住院醫師規范化培訓的泌尿外科專業學員24名，2017年8月—2018年9月規培學員12名設為對照組，2018年10月—2020年12月規培學員12名設為觀察組，兩組學員年齡、學歷(在讀專碩/本科)、規培前成績比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學員基線資料比較

1.2 規培導師遴選 規培導師遴選標準：(1)醫德醫風良好、治學嚴謹，具備救死扶傷的醫學人道主義精神和傳道授業解惑的使命感和責任感[10]；(2)具備扎實的理論功底和豐富的臨床經驗，熱衷于臨床教學工作，善于溝通，能夠以身作則，指導規培生開展臨床及科研工作等；(3)3年以上主治醫師或副主任醫師。

1.3 研究方法 對照組采用LBL教學法，主要采用帶教老師單向講解的形式進行教學查房、小講課。教學查房每2周1次，小講課每周1次。研究組采用PBL教學法聯合導師制，具體方案如下：(1)給每位學員匹配1名導師，每位導師指導學員不超過3名。(2)導師根據住院醫師規范化培訓大綱要求，以泌尿外科常見病、多發病相關的臨床問題為基礎，將理論知識與臨床病例相結合，引導學員討論、發言，由老師點評及總結。以前列腺癌為例，老師提出幾個關鍵問題，如診斷前列腺癌需要做哪些檢查？前列腺穿刺活檢的適應證有哪些？前列腺癌的TNM分期及治療原則是什么？學員在課后查閱教科書、文獻、診療指南等，然后在課堂上每3個人一組進行討論，由代表發言，其他組員進行補充，老師對學員討論結果進行點評、適當擴展知識點并進行總結。(3)導師每周至少一次關注學員的思想動態、指導學員查閱和解讀文獻、統計和分析數據，引導學員積極參與臨床科研工作。(4)導師每周安排學員觀摩泌尿外科常規操作，如導尿、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管等，講解操作注意事項，待學員掌握操作要點后進行手把手教學，并及時解答操作過程中出現的問題。

1.4 教學效果評價 培訓結束前進行閉卷理論考試、技能考核和問卷調查。(1)理論考試涉及泌尿外科常見病、多發病的病因、診斷、鑒別診斷、診療原則、重要的檢驗檢查結果判讀以及病例分析等。(2)技能考核包括問診、體格檢查、病歷書寫、導尿及膀胱鏡檢查，滿分100分，由科室教學小組3名成員進行考核，根據統一的評分標準進行評分，取平均值作為技能成績。(3)調查問卷包括學習興趣、 臨床思維、醫患溝通、 科研能力等方面， 每方面設置“很好、 好、 一般、 較差、 很差”五個等級， 分別按4～0分計。另外，問卷中還包括學員對教學方法、帶教老師的滿意度評價，分為“非常滿意、 滿意、基本滿意、 不滿意”四個等級。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績比較 對兩組規培學員出科考核成績進行統計分析，結果顯示觀察組的理論考試及技能考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學員出科考核成績比較分)

2.2 兩組教學效果比較 24份問卷調查均得以回收，經鑒定均符合有效問卷。觀察組學員在學習興趣、臨床思維、醫患溝通、科研能力等方面得分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3；另外，兩組學員對規培教學方法進行了整體評價，結果顯示觀察組學員對教學的總體滿意度為91.67%，明顯高于對照組的58.33%，差異具有統計學意義(P=0.027<0.05)，見表4。

表3 兩組學員教學效果比較分)

表4 兩組學員教學滿意度比較

3 討論

泌尿外科是住院醫師規范化培訓重要科室之一，有以下幾個特點：(1)病種較多，包括泌尿系結石、腫瘤、前列腺增生及男科疾病等，專業性較強，需要學員掌握解剖、病理生理、影像學基礎等；(2)由于腔內泌尿外科、腹腔鏡技術及顯微外科的應用，絕大部分泌尿外科疾病均可通過微創手術解決，床位周轉快、學員動手機會少；(3)泌尿外科常規操作牽涉病人隱私問題，對學員的醫患溝通能力及人文關懷方面提出了更高的要求；(4)泌尿外科雖然急重癥病人較少，但也會經常遇到急性尿潴留、膀胱填塞、泌尿系損傷、急性腎功能衰竭、尿源性敗血癥等，需要學員具備扎實的基礎理論知識、快捷處理急重癥的應急應變能力和敏銳的臨床觀察分析能力。如何在保證醫療安全的前提下，在有限的時間內讓學員熟練掌握基礎理論知識、具備過硬的臨床技能水平和處理常見急重癥的能力，是每位帶教老師所應思考和亟待解決的課題。

導師制教學模式最早起源于14世紀的牛津大學和劍橋大學[9]，目前主要應用于我國高校的碩士、博士研究生教育。近年來有不少單位將該模式引入住院醫師規范化培訓過程中。導師制可明顯增強非本院規培醫師的歸屬感[3]，一方面明顯增加了導師與學員的接觸頻率，加深了師生感情，有利于增強老師的責任感和使命感[1]；另一方面當學員在工作和學習過程中遇到困惑不解時，可直接聯系導師進行解答和疏導，有利于導師對規培生進行個體化指導[11]。本單位從2018年開始實行全程導師制，目的是充分發揮導師的模范帶頭作用，對學員從基礎理論知識、臨床操作能力、臨床思維、職業道德、人際溝通、科研啟蒙等各個方面進行系統化培訓和引導，通過導師與學員之間的傳幫帶，使學員具備扎實的臨床診療基礎、良好的心理素質、較強的醫患溝通能力、高尚的職業道德、良好的醫學人文素養和過硬的科研素質。

PBL是一種以問題為中心的教學方法，通過臨床問題激發學員學習積極性[12]。本研究通過PBL教學法聯合導師制大大提高了理論和技能考核成績以及整體教學滿意度；在學習興趣、臨床思維、醫患溝通、科研能力等方面得分均優于LBL組，說明學員帶著臨床問題去檢索資料，避免了學習盲目性，開拓了科研思維，激發其主動解決問題。在探討問題解決方案的過程中與基礎理論知識相結合，有助于加深對基礎知識的理解。同時導師對學員技能操作進行精心指導，實時指出操作中存在的問題，明確操作注意事項，充分做到了理論與實踐相結合，調動了學員的學習熱情，有助于提升其臨床、科研及人文等綜合素質，大大提高了規范化培訓效果。

另外，在實施PBL教學聯合導師制過程中也要注意以下幾點：(1)導師面臨著臨床和科研壓力較大的問題，時間有限，可能會疲于應付，忽視教學的質量，這就要求從制度入手，嚴把導師遴選關，加大培訓力度，培養導師的師德、師風，嚴格考核，對不適合擔任導師者實施退出機制；(2)由于泌尿外科病人多、周轉快，學員往往疲于寫病歷、完成任務，疏于思考，這就要求導師做好與學員的思想溝通工作，鼓勵學員在臨床工作期間善于發現問題、思考問題、解決問題；(3)由于臨床工作繁忙，學員存在重臨床輕科研的問題，鼓勵學員在業余時間檢索文獻、多讀文獻，培養自己的科研思維，鎖定科研方向，同時充分利用泌尿外科研究室及臨床醫學研究中心平臺，促進臨床與科研結合，提升自己臨床及科研綜合水平。

綜上所述，在泌尿外科住院醫師規范化培訓過程中采用PBL教學法并引入導師制有助于建立以導師與學員合作為基礎，以培養學員全面發展為核心的新的住培模式，有助于提高住培效果，值得推廣。