基于PDCA聯(lián)合多元化宣教提高甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率

吳 莉 張 立 杭秦雯 曾 玲 張繼宗 劉燕鴻

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院 1 甲乳外科 2 護理部 3 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省南京市 210003

近年來,甲狀腺疾病發(fā)病率急劇攀升, 手術(shù)切除是甲狀腺瘤、甲狀腺癌以及一部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病的主要治療方法。但因?qū)κ中g(shù)體位的特殊要求，術(shù)中患者需采取肩背部墊高、頭后仰，并盡可能使下頦、氣管及胸骨處于同一水平[1]，若術(shù)前未進行此體位訓(xùn)練或術(shù)前體位訓(xùn)練不到位，術(shù)中采取頸過伸體位易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐和肩頸部不適等甲狀腺體位綜合征表現(xiàn)，發(fā)生率在63%～84%[2]，也易造成患者精神疲勞，難以入睡，加重患者心理負擔(dān)，對術(shù)后康復(fù)不利[3]。而規(guī)范的術(shù)前體位訓(xùn)練，有利于術(shù)中術(shù)野的充分暴露，增加患者對手術(shù)的耐受性，降低甲狀腺術(shù)后體位綜合征的發(fā)生[4]。而提高體位訓(xùn)練的規(guī)范執(zhí)行率，健康宣教至關(guān)重要，傳統(tǒng)的健康宣教往往以口頭宣教為主，隨意性大，宣教內(nèi)容與質(zhì)量也因人而異。部分患者需進行反復(fù)多次的宣教，增加了護理工作量，也有部分患者對教育內(nèi)容不理解，容易忘記及混淆，最終都會影響體位訓(xùn)練的質(zhì)量及效果。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，在改進護理質(zhì)量方面也是有效的[5]。為提高宣教效果，本研究就以戴明環(huán)為基礎(chǔ)進行臨床護理質(zhì)量管理，取得了良好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對2019年3—4月某院甲乳外科擬行甲狀腺手術(shù)患者32例，對甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行情況進行現(xiàn)狀調(diào)查(作為改善前)；實施PDCA對策(對策1、對策2)，以2019年6—7月30例患者體位訓(xùn)練規(guī)范情況作為改善中調(diào)查資料；實施PDCA對策(對策3、對策4)后，于2019年8—9月32例患者調(diào)研作為改善后資料。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)生確定擬擇期行甲狀腺手術(shù)患者(手術(shù)等待期2～6d)；排除標(biāo)準(zhǔn)(1)巨大包塊，>5cm；(2)有偏頭痛、頸椎病、高血壓、強直性脊柱炎、眩暈癥等疾病，不適合進行體位訓(xùn)練者。

1.3 PDCA循環(huán)實施方法

1.3.1 計劃(Plan)：通過循證評價患者術(shù)前體位訓(xùn)練是否完整，主要包括6方面的評價指標(biāo)[3，6-7]：頸部放松訓(xùn)練的姿勢、頸部放松訓(xùn)練時長、頸部放松訓(xùn)練頻次、頸仰臥位的姿勢、頸仰臥位時長、頸仰臥位頻次。根據(jù)評價指標(biāo)對2019年3—4月擬行甲狀腺手術(shù)患者32例進行術(shù)前體位訓(xùn)練情況的現(xiàn)況調(diào)查。通過頭腦風(fēng)暴，分析術(shù)前體位訓(xùn)練不規(guī)范的首要原因，繪制魚骨圖找出產(chǎn)生影響的所有要因，并對所有要因進行評價打分。采用80/20法則，選出6條要因，針對這6條要因再次調(diào)研進行真因驗證，確定4條真因并分別擬定改進對策。

1.3.2 實施(Do)：(1)建立甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練流程圖(對策1)。改善前術(shù)前體位訓(xùn)練流程不完善，從而影響了體位訓(xùn)練規(guī)范率。通過查閱文獻結(jié)合專家意見，制定甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練流程圖，組織全體護士結(jié)合PPT、視頻、情景等多種形式集中進行培訓(xùn)。(2)制定甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(對策2)。改善前沒有甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，無法評估護士對甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練流程的掌握程度。本次建立新流程后制定了相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，并在培訓(xùn)后對甲乳外科每位護士進行考核直至全員通過。(3)規(guī)范體位訓(xùn)練枕高度，制作標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練器具(對策3)。改善前利用普通枕頭進行頸仰臥位訓(xùn)練，沒有標(biāo)準(zhǔn)的體位訓(xùn)練器具，通過制作可調(diào)節(jié)體位訓(xùn)練氣墊枕(曾獲國家實用新型專利，專利號：2017208471628)使頸仰臥位訓(xùn)練更符合手術(shù)體位要求，并達到訓(xùn)練目的。(4)開展多元化的宣教形式(對策4)。①制作總時長為2min15s的甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練三步曲視頻，包括訓(xùn)練前頸部“米字操”、頸仰臥位訓(xùn)練和頸部放松訓(xùn)練，并制作成二維碼供患者掃碼觀看；②將每一個步驟細化，制作成圖文并茂的宣教手冊，人手一本，宣教展板張貼于病區(qū)走廊便于宣教；③醫(yī)護一體化，真人示范并現(xiàn)場督查指導(dǎo)，以提高患者對體位訓(xùn)練的認知程度及規(guī)范執(zhí)行率。

1.3.3 檢查(check)：每個改進對策實施后都查檢甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率。通過繪制推移圖判斷各改進措施的改進效果。同時再次通過調(diào)研后繪制改善后的柏拉圖，并與改善前柏拉圖進行對比。

1.3.4 處理(Action)：計算不同階段甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率，并對每位護士甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練流程進行考核，收集醫(yī)生、護士、患者對于甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練視頻、宣教手冊及宣教形式的建議，不斷評估措施的有效性，保證措施的規(guī)范性和效用性。

2 結(jié)果

2.1 改善前 根據(jù)評價指標(biāo)對擬行甲狀腺手術(shù)患者32例進行術(shù)前體位訓(xùn)練情況的現(xiàn)況調(diào)查，查檢行術(shù)前體位訓(xùn)練項目756次，不規(guī)范執(zhí)行項目數(shù)為405次，規(guī)范執(zhí)行率為46.43%。根據(jù)80/20法則，繪制柏拉圖，圈出頸仰臥位訓(xùn)練姿勢、頸仰臥位訓(xùn)練時長、頸部放松訓(xùn)練姿勢、頸仰臥位訓(xùn)練頻次作為改善重點占79.05%(圖1)。通過頭腦風(fēng)暴，繪制術(shù)前體位訓(xùn)練不規(guī)范原因的魚骨圖，并打分評出6條要因，對6條要因再次調(diào)研，最終確定“無標(biāo)準(zhǔn)體位訓(xùn)練流程進行培訓(xùn)”、“無定期考核制度”、“缺少標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練器具”、“缺少示教資料且形式單一” 4條真因并分別擬定改進對策。

圖1 改善前甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練執(zhí)行不規(guī)范的柏拉圖

2.2 改善中 通過對策實施后，于2019年6—7月進行改善中調(diào)查，調(diào)查患者30例，甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率由改善前46.43%上升至71.83%，增幅35.36%。

2.3 改善后 于2019年8—9月再次進行改善后調(diào)查，查檢32例患者術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行程度，查檢行術(shù)前體位訓(xùn)練項目756次，不規(guī)范執(zhí)行項目數(shù)為149次(圖2)，從圖2可以看出不規(guī)范執(zhí)行項目數(shù)明顯下降，規(guī)范執(zhí)行率為80.29%，目標(biāo)達成率為113.51%，進步率為72.92%，改善效果明顯，且通過繪制有形成果推移圖(圖3),發(fā)現(xiàn)在每個對策實施后，術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率均有提高，4個對策均確認有效，其中應(yīng)用多元化宣教對策后，規(guī)范執(zhí)行率從68.14%提高至79.82%，升幅達14.63%，效果最明顯，且改善后的5個月對術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率進行統(tǒng)計，規(guī)范執(zhí)行率波動于81.26%上下，較改善前明顯提高，取得了良好成效。

圖2 改善后甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練執(zhí)行不規(guī)范的柏拉圖

3 討論

規(guī)范的甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練，有利于患者適應(yīng)甲狀腺術(shù)中手術(shù)體位擺放的要求，能獲得清晰的手術(shù)視野，且對減輕術(shù)后體位綜合征的發(fā)生起著非常重要的作用[8-9]。術(shù)前體位訓(xùn)練結(jié)合頸部放松訓(xùn)練能減輕體位訓(xùn)練中和訓(xùn)練后的不適感，具有臨床推廣價值。所以在規(guī)范術(shù)前體位訓(xùn)練中，根據(jù)科室現(xiàn)況及查閱相關(guān)文獻指南擬定措施并實施，最終結(jié)果表明，實施的4個改進措施都是成功有效的，且多元化宣教是最簡單、最直觀，也是最有效的。

圖3 PDCA改善前、中、后有形成果推移圖

在應(yīng)用PDCA改善前，科室僅采用口頭或文字宣教示范，雖起了一定的指導(dǎo)作用，但由于科室手術(shù)較多，護士日常工作繁忙，且年輕護士較多，經(jīng)驗不足，每位護士專科知識掌握不統(tǒng)一(通過調(diào)查11名護士對體位訓(xùn)練相關(guān)知識掌握率為48.2%)，語言表達能力差異等原因?qū)е麦w位指導(dǎo)不到位，同時部分患者文化程度低、理解力有限等原因，不能正確理解和記住護士宣教內(nèi)容，最終影響術(shù)前體位訓(xùn)練執(zhí)行效果。查找文獻發(fā)現(xiàn)多元化宣教方法能提高健康教育質(zhì)量，更好地滿足患者需求，提高其對疾病的認知，促進患者康復(fù)[10]。

通過圖文并茂的宣教展板、宣教手冊以及視頻宣教等多元化的方式為患者和家屬提供了更直觀、全面的認識。相對單調(diào)的口頭宣教不能形象地描述術(shù)中體位的擺放要求，頸部放松訓(xùn)練相關(guān)動作，患者及家屬不能真正認識術(shù)前體位訓(xùn)練的關(guān)鍵步驟及意義，而形象的多元化宣教模式恰好填補了這樣的缺陷，使患者在聽覺和視覺上同時接收信息，宣教內(nèi)容全面，通俗易懂，印象深刻，可供患者隨時、反復(fù)學(xué)習(xí)。對于年齡較大的患者也能更好地理解訓(xùn)練內(nèi)容，提高護理的依從性[11]。對于醫(yī)護人員而言，改變了單一口頭指導(dǎo)為患者進行宣教的不統(tǒng)一性，有效解決了由于醫(yī)護人員的語言表達能力、知識掌握不一等原因?qū)е碌男虄?nèi)容的不全面，同時這種宣教模式還能有效減少護理人員反復(fù)宣教的次數(shù)，節(jié)省時間和精力，提高工作效率，優(yōu)化工作流程，提高術(shù)前體位訓(xùn)練規(guī)范執(zhí)行率，同時還能提高患者對護理服務(wù)的滿意度。