早期腸內營養支持對食管癌術后免疫功能及傷口愈合的影響

黃慧瑩 廣東省佛山市第一人民醫院胸外科 528000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，好發于中老年人群，以吞咽困難、乏力、消瘦為臨床表現。手術是食管癌的主要治療方式，手術對機體組織創傷大，加之麻醉藥物殘留、術中沖洗、組織牽拉的影響，術后患者多表現為分解代謝亢進，加重營養不良。營養不良可導致體重下降、免疫功能降低、術后恢復延長、生活質量下降，部分患者可由于嚴重的營養不良引發精神萎靡、反應遲鈍、肌力下降等[1-2]，因此加強食管癌圍手術期營養干預對術后恢復有重要作用。目前食管癌常用的營養支持方式包含腸內營養(Enteral nutrition，EN)及腸外營養(Parenteral nutrition，PN)，為更好保障食管癌患者術后營養供應，改善營養狀況，本文前瞻性分析了我院采用早期EN在食管癌術后的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院胸外科2018年6月—2020年5月接收的食管癌患者64例作為觀察對象。納入標準：(1)均經手術病理學確診為食管癌，并接受食管癌根治術；(2)18周歲<年齡<80周歲。排除標準：(1)其他惡性腫瘤、腫瘤遠端轉移；(2)嚴重心、肝、腎臟器官功能不全；(3)精神疾病、免疫功能缺陷；(4)甲狀腺功能亢進、惡性高血壓等慢性疾病；(5)結腸功能紊亂、結腸炎、慢性腹瀉、功能性消化不良等腸道疾病。根據入組先后順序采用奇偶數字表法分為對照組與研究組，每組32例。對照組：男18例，女14例；年齡49～73歲，平均年齡(62.80±7.19)歲；腫瘤TNM分期[3]：Ⅰ期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例；美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉風險分級[4]：Ⅰ級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級8例。研究組：男20例，女12例；年齡47～75歲，平均年齡(63.15±7.49)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉風險分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ級9例。兩組患者年齡、性別、TNM分期、ASA分級比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術后采用PN支持。營養液：由我院營養科配置的術后專用營養液，每包含50%葡萄糖400ml、生理鹽水600ml、30%脂肪乳 250ml、8.5%的樂凡命750ml、安達美(微量元素)10ml、格利福斯(有機磷酸鹽)10ml，總液體量 2 020ml，蛋白質64g，非蛋白熱卡1 750kcal，熱∶氮比：167∶1，糖∶脂比：57∶43，每1ml營養液熱卡量為0.87kcal。術后經中心靜脈管緩慢泵入，連續干預7d。研究組采用早期EN支持，EN不足的熱量及液體量，采用PN支持。EN：術中將CH10型鼻腸管置入十二指腸內，營養液與對照組一致，術后24h經鼻腸管注入500ml 5%葡萄糖氯化鈉液體，滴注速度初始為20ml/h；術后第2日起經鼻腸管滴注營養液，滴注速度為30ml/L，滴注量為500ml，滴注前經鼻飼喂養泵加熱至(38±2)℃，滴注后患者無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，逐漸增加滴注速度至80～100ml/h，滴注量逐漸增加至1 500～2 000ml，連續干預7d。

1.3 評價指標 (1)免疫功能：比較干預前及干預7d后的免疫球蛋白(IgA、IgG)及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，取晨起空腹靜脈血6ml，分裝兩個EDTA抗凝管，一管采用免疫渾濁法檢測IgA、IgG水平；另一管采用美國BD公司生產的FASCantoⅡ流式細胞儀及配套試劑，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測T淋巴細胞亞群水平。(2)傷口愈合：Ⅰ級：傷口愈合良好，皮膚顏色正常，輕觸無疼痛感，紗布干燥干凈；Ⅱ級：傷口局部腫脹，皮膚紅腫，傷口有輕、中度疼痛感，紗布滲液。Ⅲ級：傷口化膿，皮膚腫脹，傷口重度疼痛，紗布滲血滲液。評價時間為干預7d后。

2 結果

2.1 免疫功能比較 干預前，兩組免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群水平比較無統差異(P>0.05)；干預后，研究組的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組；差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者干預前后的免疫球蛋白及T淋巴細胞亞群水平比較

2.2 傷口愈合指標比較 研究組傷口愈合狀況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者傷口愈合指標比較(n)

3 討論

食管癌術后護理的關鍵在于提供恰當的營養支持以改善機體免疫功能，預防或糾正由于術后應激反應導致的營養不良。PN是以往食管癌常用的營養支持方式，但PN可導致腸道黏膜萎縮、腸道屏障功能下降，更易引發術后免疫功能降低，增加術后感染風險。EN是模擬人體正常進食狀態下的營養攝入方式，通過鼻腸管直通十二指腸，補充術后所需的熱卡及營養物質；另外EN還可促進腸胃蠕動，保護腸道黏膜的屏障功能，促進術后腸動力恢復，保護腸道益生菌落，加速術后腸道功能恢復。目前早期EN的時機尚未有定論，從麻醉藥代動力學考慮，食管癌術后小腸多于6～12h即可的恢復蠕動[5]，小腸的早期蠕動為EN提供了理論依據。蔣薛偉等[6]研究發現，食管癌術后24h、48h行EN支持，均可促進胃腸功能恢復；亦有研究[7]從術后12h即開始早期EN支持，更迅速地促進了術后恢復。考慮術前禁食、食管癌根治術創傷、術后麻醉藥物殘留、患者生理休息的影響，本組患者均于術后24h開始EN支持。

IgA、IgM是體液免疫的重要指標，IgM分布于血液中；抗原入侵后，IgM首先應答，后介導補體合成及分泌IgA，發揮體液應答作用，食管癌根治術后由于應激反應，炎癥因子水平上升，引起體液免疫反應激活。T淋巴細胞亞群含量是T細胞介導細胞免疫的重要指標，其中CD3+細胞代表總T細胞，CD4+為輔助T細胞，CD8+為抑制性T細胞，CD4+與CD8+互相協調，維持細胞免疫反應、免疫平衡，CD4+/CD8+比值在正常范圍發揮清除抗原的同時，又不損傷正常組織。本文結果顯示，干預后，研究組的IgA、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明早期EN支持可有效改善食管癌術后體液免疫功能及細胞免疫功能。食管癌術后免疫功能下降可導致術后感染、腫瘤細胞轉移、切口感染。本組早期EN支持初始營養液滴注量并不大，約為患者需求量的25.0%，但即使低劑量的早期EN支持亦可發揮積極的腸道黏膜保護作用。朱剛等[8]對急性胰腺炎采用早期EN支持，首次EN采用能量需求的10%～20%鼻飼，后循序增加，有效降低了急性胰腺炎ARDS、MODS、感染及胃腸不耐受發生率，提升了CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平。

本文結果發現，研究組傷口愈合狀況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示早期EN支持可促進食管癌術后切口愈合。原因主要有:(1) 早期EN支持改善了食管癌術后的營養狀況，良好的營養狀況可預防術后持續的高代謝狀態，阻止蛋白質分解、加速蛋白質合成，蛋白質的合成對于切口愈合有至關重要的作用。(2)早期EN支持提升了食管癌術后的免疫功能，良好的免疫功能阻止外源性感染，抵抗及清除病原微生物或其他異物，促進切口愈合。(3)早期EN支持符合人體生理學特征，保護胃腸道黏膜，加速胃腸功能恢復，促進術后恢復，縮短術后制動時間，促進下地活動，進而減少氧化損傷，加速切口愈合。

總之，早期EN在食管癌術后應用，可提升患者免疫功能，促進切口愈合，是食管癌術后營養支持的重要選擇。關于早期EN實施的時機、營養液滴注方案，仍舊有改善空間。